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常见症状评估和护理诊断 常见症状及护理诊断 发热 呼吸困难 咯血 咯 血 Hemoptysis 概述（Outline） Definition— 指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。 鉴别：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血） 病例 患者，男，61岁，因咳血痰，发热1年，气喘10个月入院。入院体检：一般情况好，神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及，腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第35天，患者突然咳嗽不止，咯出鲜血1500～2000ml。 病例 立即采取头低足高右侧卧位，防止窒息，给吸氧(流量5L/min)，给垂体后叶素10U加入25%葡萄糖注射液40ml,iv，速度宜缓，垂体后叶素10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，酚磺乙胺(止血敏)2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，输新鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止，呼吸心跳停止而死亡。 发病原因 1．呼吸系统： 支气管--支扩，慢支，支气管肺癌 炎症、肿瘤—粘膜/毛细血管—通透性增加/粘膜下血管破裂 肺部--肺TB（主要原因），肺炎，肺脓肿 发病原因 1．呼吸系统： 出血量— 病变程度 血丝痰、血点、小血块 ---毛细血管通透性增加，血液渗出 中等量咯血 —病变侵蚀小血管使其破裂 大咯血 —小动脉瘤/动静脉瘘破裂 发病原因 2．心血管系统： 风心二狭→肺淤血→小量咯血 急性肺水肿→咯粉红色泡沫血痰 肺梗塞→咯粘稠喑红色痰 先天性心脏病，房缺→肺A高压 发病原因 3．全身性疾病： 血液病—白血病，再障，血友病 急性传染病—流行性出血热，钩端螺旋体病 结缔组织病—结节性多动脉炎 Nursing Assessment Point 1．排除：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）表 2. 评估咯血量 小量 -- 咯血量 100ml/d 中等量 -- 咯血量 100～500ml/d 大量 — 咯血量 500ml/d （300～500ml/次） Nursing Assessment Point 3. 颜色和性状 鲜红--肺TB、支扩、肺脓肿 铁锈色血痰—肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病 砖红色胶冻样血痰--肺炎杆菌肺炎 暗红色--风心二狭 咯粉红色泡沫血痰--急性肺水肿 咯粘稠喑红色痰--肺梗塞 Nursing Assessment Point 4. 年龄 青壮年--肺TB、支扩、风心二狭 40岁，长期大量吸烟史（纸烟20支/日*20年以上）者--支气管肺癌 5. 咯血的心理反应 恐惧 焦虑 6．伴随症状： + 发热，胸痛—大叶性肺炎、肺TB + 发热，皮肤粘膜出血—流行性出血热， 钩端螺旋体病。 + 呛咳—支气管ca，肺炎支原体肺炎。 + 黄疸—钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛） + 脓痰—支扩，肺脓肿 7．并发症评估： 窒息 肺不张 继发感染 失血性休克 问诊 了解患者年龄、居住地，心、肺病史、血液病病史，结核病接触史。 注意咯血诱因，出血量，过去咯血史。 不良嗜好（大量吸烟）等。 急救措施 　　1.发现病人大咯血后，应立即撬开病人的口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血块，恢复呼吸道通畅。 　　2.让病人取头低脚高位，家属可用手掌拍击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。为了帮助恢复血液循环，可用毛毯保温。 　　3.如果发现意识丧失、呼吸停止，应马上作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。 急救措施注意事项 　　1.咯血患者最危险的是发生失血性休克。当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要特别注意。 　　2.在进行急救的同时要安慰病人，因为稳定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的效果。 Nursing Diagnosis—  恐惧、有窒息的危险 定义 特征（诊断依据） 主要特征 次要特征 相关因素 预期结果标准 一般护理措施 Fear--Definition 个体或群体 在感知到可识别的危险时 所经历的生理或情绪困扰 状态 Fear 注： 是一种某个具体的威胁（如飞机、高度、蛇）或警觉到个人的安全有危险时的不安感，当威胁解除时，恐惧感也随之消失。 Fear--特征（诊断依据） 主要特征（一定存在，一个或以上） 恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉 退缩行为、专注于危险的事物、注意缺陷、操作、控制、自我安慰 Fear--特征（诊断依据） 次要特征（可能存在） 主诉恐慌和不能摆脱的感觉 行为表