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09年会-临床麻醉与研究 非去极化肌松药发生残余阻滞作用的危险因素 上海市嘉定区中心医院 201800 鲍杨 张丽峰 史东平 摘要: 肌松药的残余阻滞是术后肺部并发症的危险因素之一，严重者甚至可导致术后呼吸功能不全，因此肌松药的残余阻滞及其严重性已引起国内外学者的重视。本文从年龄、性别、药物对非去极化肌松药效应的影响及不同非去极化肌松药肌松效应的比较等方面探讨非去极化肌松药发生残余阻滞作用的危险因素。 目前年龄已被证明是术后肺部并发症的危险因素，较多研究发现老年人较青壮年人更易发生肌松残余阻滞，而且该残余阻滞作用对老年人呼吸功能等的不良影响更显著。小儿对肌松药较敏感，婴儿出生后身体组成成分和肝肾功能随年龄增长而变化，将影响肌松药作用。儿童肌松药起效较快。女性对非去极化肌松药较男性敏感。吸入麻醉药可以增强非去极化肌松药的阻滞作用，而且目前的研究表明这种增效作用呈时间依赖性。不同吸入麻醉药对非去极化肌松药肌松效应的影响有差异：七氟醚和异氟醚对顺式阿曲库铵量效关系的影响相似，但七氟醚对顺式阿曲库铵恢复至T125%、T150%的影响大于异氟醚；而关于地氟醚、异氟醚对老年患者维库溴铵肌松效应影响的研究则发现地氟醚的影响大于异氟醚。静脉麻醉药中，相对于依托咪酯，丙泊酚可延长肌松药的起效时间及临床作用时间。关于吸入麻醉药与静脉麻醉药对非去极化肌松药肌松效应影响的对比研究，国内外均较少，有待于进一步的探索。不同非去极化肌松药中顺式阿曲库铵与维库溴铵相比，神经肌肉传递功能的自然恢复时间有显著的缩短，后者发生残余阻滞作用的可能较前者要大。 全身麻醉过程中麻醉医生应尽量选择对肌松药影响较小的麻醉药物；麻醉过程及术后恢复中需要做好肌松监测工作，对老年患者尤应给予重视；合理掌握术中肌松药的用量，警防术后肌松残余及呼吸系统不良并发症的发生。 正文： 多项研究表明非去极化肌松药术后可发生残余阻滞作用，而且发生率较高[1]。肌松药的残余阻滞是术后肺部并发症的危险因素之一[2]，严重者甚至可导致术后呼吸功能不全，因此肌松药的残余阻滞及其严重性已引起国内外学者的重视。本文从年龄、性别、药物对非去极化肌松药效应的影响及不同非去极化肌松药肌松效应的比较等方面探讨非去极化肌松药发生残余阻滞作用的危险因素。 1年龄、性别与非去极化肌松药肌松效应的关系 1.1年龄 1.1.1老年 在老年人中使用非去极化肌松药会增加呼吸系统不良事件的发生率，是老年病人术后肺部并发症的危险因素[3]。 丁正年[4]等人探讨罗库溴铵在老年病人的肌松效应，随机选择30例ASAⅠ-Ⅱ级接受芬太尼-异丙酚静脉复合麻醉的病人分为老年组和青壮年组各15例。在静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg后用加速度仪检测其起效时间、无反应期、T125%恢复时间、T175%恢复时间及恢复指数。结果:老年组病人与青壮年组病人相比,罗库溴铵的起效时间无明显差别，但老年组的无反应期、T125%恢复时间、T175%恢复时间及恢复指数均显著延长。结论:在老年病人,罗库溴铵的肌松作用时间延长。 闻大翔[5]等人在对老年人和青壮年维库溴铵和罗库溴铵肌松恢复过程中，对呼吸功能恢复和相关临床征象的变化以及肌松监测TOF 比值之间的关系作了比较，结果显示老年患者TOF 比值恢复到50%时的Vt，VE，Pes 以及PIFR 仍然低于术前值，直到TOF 比值超过70%，Vt，VE，Pes 以及PIFR 才与术前无显著差异。青壮年患者在TOF比值达到50%后，Vt，VE，Pes 以及PIFR 虽然低于术前，但无统计学差异（P0.05）。该结果反映了肌松药的残余阻滞作用对老年患者呼吸功能的影响大于对青壮年患者。同样他们观察到所有患者在TOF 比值恢复到50%左右（25%~80%）均能完成睁眼动作，而握拳动作在TOF 比值恢复到65%左右才能完成。所以青壮年均能在TOF 比值恢复到70%时完成抬头5s 试验，但是27%的老年患者即使TOF 比值已经达到90%时仍不能坚持抬头5s。因此应更加重视老年患者的肌松残余阻滞作用对呼吸功能的影响。 在研究异氟醚对老年人肌松恢复的影响时王巧恒[6]等人发现异氟醚对新斯的明拮抗维库溴铵肌松作用的过程有抑制作用,而此作用在老年人中尤其显著。 非去极化肌松药在老年病人作用时间的延长可能与多种因素有关。首先老年人体内含水量减少，肌肉成分减少，因而药物的分布容积相应变小；因心排出量亦有所下降，相应的肝肾血流量降低；加之，老年病人肝细胞萎缩,功能下降，经肝脏途径代谢清除药物的能力也相应下降。较多需经肝肾途径代谢清除的肌松药物作用时间也就相对延长。 1.1.2 小儿 由于神经肌肉接头在出生后12周内发育尚未完全成熟,新生儿对非去极化肌松药较敏感。婴儿出生后身体组成成分和肝肾功能随年龄增长而变化，将影响肌松药作用。分