机械通气病人的护理范例.ppt

机机械通气作为一种抢救急危重病人的重要手段，在临床应用越来越普及。但此类病人的营养问题，也已引起人们的高度重视。机械通气病人营养状况的好坏，直接关系到病人的预后，尤其是较长时间（7d）应用机械通气者。合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、使病人尽快脱离呼吸机，从而减少病人的花费，降低死亡率。纠正过度代谢严重创伤大手术 严重感染★疾病　病变本身可导致不同程度的胃肠道功能紊乱或肠功能衰竭保持肠道的完整性正常微绒毛 和肠粘膜细胞肠屏障功能肠粘膜免疫力★充足的血液供应正常人呼吸作功所消耗的能量约占总能量的2%～5%，而一旦发生呼吸衰竭，呼吸耗能就会大大升高，占总能量的20%～30%。加之其他病变的消耗，接受机械通气的病人的总能量消耗较正常时大大增加。机械通气病人营养不良发生率很高，是ICU中常见的潜在致死性并发症。据不完全统计，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的营养不良，而机械通气病人则几乎高达100％，且应用机械通气时间越长这种情况就越严重、复杂。营养不良是导致病人对机械通气依赖，乃至机械通气脱离困难的重要原因。特别是长期机械通气病人的死亡往往系因营养不良所致。因此，营养支持对机械通气病人非常重要，并且已经成为机械通气整个治疗过程中的一个重要组成部分。不给予机械通气病人合理的营养支持，就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍，并易发生细胞功能损害和难治性感染，甚至使病人死亡。机械通气病人在应激状态下，胃肠功能一般都会受到影响，肠屏障功能将发生一系列病理生理变化，肠粘膜细胞可因缺血或缺氧而导致受损、坏死。如果肠道内长时间缺乏营养物质，还会影响肠粘膜的完整性与屏障功能。此外，机械通气本身对肠道功能也有影响。这些损害或影响将会进一步导致肠黏膜萎缩及通透性增大，由此所引起肠道细菌与内毒素移位而产生肠源性感染。Wilmore认为“肠道是机体应激时的中心器官之一”，是MODS发病机理中的主要器官。因此，保护肠道功能在病人的整个年救治过程中处于一个非常重要的地位。而早期进行肠内营养又是保护肠道的一个重要措施。肠内营养的最大优点是另外，更为重要的是肠内营养可以维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位，明显减少肠源性感染的发生，最终减少SIRS和MODS的发生。除下列情况外，均可以给予肠内营养尚缺乏一种公认的最佳方法，临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡等来初步评估营养状态。 ◆血清白蛋白血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标，持续小于20g／L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。Kung等报道ICU病人入院24h内平均血清白蛋白浓度有明显降低，在第2天血清白蛋白水平降至最低，它的监测对机械通气病人至关重要。◆前白蛋白　与白蛋白相比，前白蛋白的体库很小，半衰期为2d，在任何蛋白质急剧丢失的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床上必需输注外源性白蛋白时，若仍使用血清白蛋白进行营养评定，其结果可能会受到影响。Vanlandingham等研究了营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性白蛋白的关系，发现在补充白蛋白后，机体虽仍处于负氮平衡状态，但血清白蛋白却出现升高；而前白蛋白值并无变化。故提出在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。◆转铁蛋白 为肝内合成的?球蛋白，半衰期8.8d，能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率。◆淋巴细胞总数　营养不良使T细胞及B细胞的免疫功能受损，使白细胞酶系统发生损害，淋巴细胞总数可以反映病人的营养状况。正常值：2000/mm3中度损害：800～1200/mm3严重损害：800/mm3◆体重　与体内能量平衡密切相关，是营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标，但在很多情况下不容易得到准确数据，一般有经验的医师采用估计体重法。◆体重指数(BMI)　被认为是反映营养状态的可靠指标。亚洲人BMI的正常值为18.5～24，若BMI24为超重，BMI18.5为慢性营养不良，BMI14的机械通气病人存活的可能性很小。◆氮平衡　是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。对住院病人，在一般膳食情况下，大部分氮的排出为尿氮，约占排出氮总量的80％，所以氮平衡=蛋白质摄入量(g)／6.25-[尿素氮(g)］+3.5。通常采用两种方法多年来人们已认识到：营养过低有可能影响机体的修复；营养过多会导致代谢紊乱。后者所造成的损害甚至较前者更加严重。所以热量的供给形式已经从营养支持发展为代谢支持