台南市学年度国民教育阶段非学校型态实验教育团体申请书.doc

臺南市國民教育階段 非學校型態實驗教育個人申請書 計畫名稱 （請輸入） 　　申請人姓名： 　　學生姓名： 　　設籍學校： 　　升入年級：國小／國中　　　年級　 　　申請期程：　　　學年度第　　學期至　　　學年度第　　學期 　　學生身分別： 臺南市 106 學年度國民教育階段非學校型態實驗教育 個人申請書 申請日期： 　 年 月 日　　　　　　　　 學校收件日期： 　 年 月 日 申請類別：□初次申請 　　□賡續申請（000年00月00日南市教課(一)字第000000000號） 學 生 基 本 資 料 姓名 性別 □男□女 身分證字號 出生日期 　年 月 日 就學情形 就讀學校全銜：　　　　 　　　　 ※學校全銜範例：臺南市立(私立)○○國民中學、臺南市○○區○○國民小學、私立○○國民小學、國立○○小學。 升入年級 國小（　）年級 國中（　）年級 戶籍地址 郵遞區號：　　　　 臺南市○○區○○里○鄰○○○路○段○巷○○號之○○樓 申請期程 　　　學年度第 學期 至 學年度第 學期 身分別 □一般身分 □原住民 □低收入戶 □身心障礙或身心障礙人士子女 （若身分別非一般身分，請檢附相關證明於末頁） 申 請 人 基 本 資 料 申請人 性別 □男□女 身分證字號 出生日期 　年 月 日 戶籍地址 □同學生戶籍地址 郵遞區號：　　　　 臺南市○○區○○里○鄰○○○路○段○巷○○號之○○樓 聯絡電話 公： 宅： 手機： 通訊住址 □同學生戶籍地址 郵遞區號：　　　　 臺南市○○區○○里○鄰○○○路○段○巷○○號之○○樓 電子郵件 　　　　＠　　　　　　　 最高學歷 與學生關係 現職 監護權 □共同監護權 □獨立行使監護權 法定代理人簽名與蓋章 申 請 應 備 資 料 申請期間：每年4月1日至4月30日或10月1日至10月31日，向設籍學校提出申請。(遇假日順延至隔週第一上班日)，應備齊下列資料共1式17份(正本1份，影本16份): 本申請書正本1份，請以A4單面列印，其他尺寸的文件請放大/縮小影印成A4，不裝訂，請以長尾夾固定。 正本申請書請完整複印成影本16份，以雙面複印，並於左側釘3針，裝訂成冊(其中影本1份供設籍學校留存)。 送交地點：國中、國小部分，由戶籍所屬學區或自由學區登記入學之學校受理收件；高中部分，登記入學者，由學校負責收件，不擬入學者，由臺南市政府教育局收件。 學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務，應由學生法定代理人共同行使（如夫妻雙方）或獨立行使申請權（單親家庭、法院安置等），共同監護者請雙方共同簽章。 實驗教育計畫應載明下列事項(須含相關資料及證明文件)。 ※除影印本資料外，其餘無一定格式，一切尊重申請人決定如何呈現自己的計畫內涵與相關資料。 實驗教育之名稱。 實驗教育對象（應附上學生戶口名簿或戶籍謄本）及其身心特徵。 實驗教育之目的、教育方式。 實驗教育之內容。（含學習領域、課程內容(教材教法、師資、學習評量方式)、學習日課表、預計學習進度表等）。 參與實驗教育人員相關資料。（含學經歷及教學專長等資料、證明文件及附表一任課同意書） 教學資源相關資料。 預期成效。 申請人國民身分證影本。(附表二) 學生戶口名簿或戶籍謄本影本。(附表三) 與設籍學校協議書。 (附表四) 實驗計畫名稱： 　 實驗教育計畫資料檢核表 請設籍學校至「臺南市非學校型態實驗教育網站」操作 學 校 基 本 資 料 承辦人 職稱 電話 06- 分機 學校全銜 臺南市立○○國民中學、臺南市○○區○○國民小學 網路電話 學校地址 郵遞區號: 臺南市○○區○○里○鄰○○○路○○號之○○樓 計畫名稱 申請日期 申請人 實驗對象 主持人及參與實驗教育人員 實驗期程 檢核項目 是否載明及檢附資料 承辦人員簽章 實驗教育計畫名稱 □是 □否（ ） 實驗教育對象 （應附上學生戶口名簿或戶籍謄本）及其身心特徵(個性描述、平時興趣、健康狀況、學習態度、家庭成員、人際互動、特殊專長表現、其他方面等質性敘述)。 □是 □否（ ） 實驗教育之目的、教育方式。 □是 □否（ ） 實驗教育之學習課程教學內容 （學習領域、課程內容(教材教法、師資、評量方式)、學習日課表、預計學習進度表。） □是 □否（