职工健康状况调查表 [2].docxVIP

在职员工身体健康状况调查表(无记名)说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。个人基本情况调查 1．性别：⑴男 □ ⑵女 □ 2．属别：⑴教科研一线 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄： （1）21-30岁 □ （2）31-40岁 □ （3）41-50岁 □ （4）51-60岁 □（二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患2项以上 □ ⑸否 □ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患2项以上 □ ⑹否 □ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无 □ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □ B您对什么食物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）________□ C您有对什么药物过敏吗？有 □ ⑵有（请详述）___________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗？有 □ ⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？ ⑴春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有 □ ⑵有 □9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】 ⑴无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是 □ ⑵否 □ C您是否患过乳腺疾病？【多选】 ⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶乳腺纤维瘤 □ ⑷乳腺囊肿 □ ⑸乳腺癌 □ ⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做 □ ⑵不定期查 □ ⑶每月定期查 □D乳腺自查的方法从哪里学会的？ ⑴还不会自查 □ ⑵大医院医生 □ ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电视、电台 □ ⑺其它（请详述）_______ □ （三）健康相关行为 10．关于吸烟 A您吸烟吗？⑴经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从不吸 □(回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □ C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬 □ ⑵周围人都吸烟，习惯成自然 □ ⑶吸烟有益健康 □ D未来几年您的吸烟情况会怎样？ ⑴增加吸烟频次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少吸烟频次 □ ⑸打算戒烟□ 11．关于饮酒 A 您饮酒吗？⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次 ⑵每天1次□ ⑶每周3-5次□ ⑷每周1-2次□ ⑸每月1次 □ C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多，联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□ D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少饮酒量 □ ⑸打算戒酒 □ E 您喜欢饮酒类型？ ⑴白酒 ⑵ 红酒 □ ⑶ 啤酒 □12．关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前 □ ⑵10点左右 □ ⑶11点左右 □ ⑷12点后 □ B睡眠状况：⑴良好 □ ⑵一般 □ ⑶差 □ ⑷很差 □ C熬夜的原因？【多选】 ⑴工作性质，经常夜班或倒班 □ ⑵习惯晚上处理工作或学习 □ ⑶上网聊天或打游戏 □ ⑷家庭生活习惯 □ ⑸天生“夜猫子”，晚上有精神 □ ⑹从不熬夜 □ D您是否服用过安眠类药物？ ⑴从未服用过 □ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物 □ ⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 □ ⑷