门诊统筹——我国新型农村合作医疗补偿模式发展方向.docVIP

门诊统筹——我国新型农村合作医疗补偿模式的发展方向 　　中国新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的统筹补偿方案，将出台更为规范的管理办法。国家卫生部农村卫生司已委托开展“大病统筹与门诊统筹相结合”的试点研究。预计整个课题在今年12月完成。届时，课题组将拿出新农合门诊统筹规范管理的“指导意见”。　　一、我国新型农村合作医疗制度实施情况　　10月9日我国发布了《2008年医疗卫生绿皮书》，报告说，我国新型农村合作医疗制度覆盖率已达到中央提出的2008年覆盖全部市县80%的目标，走出了一条具有中国农村特色的医疗保障新路子。　　2002年10月，中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出逐步建立新型农村合作医疗制度，同年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，标志着新型农村合作医疗制度的正式开展。在2003-2005年试点工作的基础上，在构建社会主义和谐社会和“十一五”规划实施的大背景下，2006年新型农村合作医疗试点工作开始加大力度，同时加快了进度。2007年新型农村合作医疗制度的建立将从试点阶段转为在全国范围内全面推开，覆盖面将达到80%，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。建立新农合制度，是我国政府为实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会全面协调发展，为切实解决“三农”问题和提高农民健康水平而做出的重大决策和采取的重大举措。建立较为完善的农村医疗保障制度是新农合制度的发展方向。新农合制度的发展情况将直接影响着广大农民就医和健康问题。　　我国新型农村合作医疗制度建立初期,2004年(含2003年后3个月),筹资总额为40.13亿元;2007年,筹资总额达427.96亿元,是2004年的10.7倍。其中,2007年中央财政补助资金113.54亿元(实际下拨113.98亿元),是2004年中央财政补助资金(6.5亿元)的17.5倍。2003年,全国仅有333个县开展试点工作,参合的农民仅为8040.01万人,许多农民持怀疑和观望的态度。正是新型农村合作医疗制度在实施过程中让农民看到了好处、得到了实惠,现在农民参合的积极性十分高涨。截至2007年12月31日统计,全国累计已有9.2亿人次享受到“新农合”补偿,共补偿资金591亿元。“新农合”基金的合理使用,保证了这一制度的良好运行。目前,全国已有2448个县(市、区)开展了新型农村合作医疗制度,占县(市、区)总数的85.53%;参合人数已达7.26亿,比2004年的参合人数增长了8倍。农业人口参合率达86.2%,比2004年提高了11个百分点,尤其是东部地区参合率较高,达89.71%。可以说,除了外出打工的流动人口等特殊人口外,新型农村合作医疗制度基本实现了我国农村地区的全覆盖。　　二、我国新型农村合作医疗制度四种主要补偿模式　　目前合作医疗补偿的主要类型有单纯大病统筹（住院、住院和门诊大额费用）和大病、小病兼顾（既补住院又补门诊费用）两种类型。其中门诊费用补偿模式又分为设立家庭账户和设立门诊统筹基金两种，除沿海几个经济发达的省份外，多是以住院和门诊统筹兼顾的补偿模式为主。　　1．主要模式一：住院补偿+家庭账户（简称“家庭账户”模式）该模式占实施新农合试点县的65.26%。全国大部分试点县采用这种模式。　　基本做法：合作医疗基金主要用于以住院补偿为主。除设立住院基金对住院费用给予补偿外，将农民缴纳的部分参合费用以家庭为单位建立账户，家庭账户的基金由每个家庭中参加合作医疗的成员共同使用，用于门诊医药花费的补偿，用完为止。门诊设立家庭账户，设有起付线和封顶线，按比例分段报销。超过一定数额的医药费用需要经过合作医疗管委会同意后方可报销。制定相应的转诊制度，对县外就医的费用经管理委员会批准后按照一定的比例报销。此外，部分市县还提取大病统筹补偿风险准备金，用于弥补大病统筹超支部分。　　2．主要模式二：住院补偿+门诊统筹（简称“门诊统筹”模式）该种模式占全部试点县市的6.70%，以山东、浙江较多。　　基本做法：除设立住院基金对住院费用给予补偿外，还设立了门诊统筹基金，对参加合作医疗农民的门诊费用按照一定比例进行补偿；门诊报销不设起付线和封顶线，费用按一个固定的比例报销，或分段按比例报销。住院按比例分段报销，设立封顶线。医药费用在定点医疗机构直接报销。外出打工人员凭有关证件可以到新农合经办机构报销住院费用，门诊费用不予报销。部分地区对于年内没有使用合作医疗基金的，提供一次体检的机会。