肱骨髁上骨折讲解.pptVIP

肱骨髁上骨折 金胡日查 概 述 肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上２cm范围内的骨折，以５～12岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童肘部骨折的30%～40% 解剖特点 肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰咀窝两窝间仅隔一层薄骨片，为应力上的弱点 解剖特点 肱骨下端参与肘 关节构造，有二 个生理角度： 前倾角30～50° 携带角10～15° 解剖特点 肱骨下端周围有重要血管、神经通过： （１）前外侧：桡神经 （２）前中部：正中神经、肱动脉 （３）内后方：尺神经 骨折分型 伸直型：多见，占90％，易伤肱动脉和正中神经 尺偏型 桡偏型 　　　　尺偏型　　　　　　　　　桡偏型 骨折分型 屈曲型：只占2～10％,可挫伤尺神经 骨折分型 粉碎型：内、外髁劈裂，骨折线呈“T”字或“Y”字形 AO 分型 Gartland分型 伸展型骨折移位分类 I型：骨折无移位 II型：远折端后倾或同时横向移位，后侧皮质仍完整 IIa单纯远折端后倾，后侧皮质完整 IIb骨折有横向移位或兼有远折断倾斜 III型：骨折断端完全移位，皮质无接触 Mcintyre肱骨髁上骨折分类表 临床表现及诊断 肘部肿痛、呈半伸位，不能屈伸活动 伸直型骨折：肘部呈‘靴状’畸形 局部压痛，有骨擦音和异常活动，肘后三角关系正常 Ｘ片：明确骨折类型及移位程度 5P 征 肢痛难忍 （Pain） 桡动脉搏动消失（Pulselessness） 皮肤苍白 （Pallor） 感觉异常 （Paresthesia） 肌肉无力或瘫痪（Paralysis） Ｖolkmann氏缺血挛缩 骨折块和血肿的胀力挤压肱动脉及其分支，使血管受压、痉挛，导致前臂屈肌缺血、水肿、神经麻痹，最后肌肉坏死、疤痕挛缩，发生畸形 缺血30min即感觉异常 缺血２～４h可发生功能障碍 缺血８～12h即不可逆坏死 缺血12～24h造成不可逆损害 并发症 正中神经损伤（猿掌） 桡神经损伤（垂腕） 肘内翻畸形 肘外翻畸形 迟发性尺神经炎 关节功能障碍 骨化性肌炎 非手术治疗 无或轻度移位骨折 可石膏固定1～2 周，然后开始功能 活动，6周后可彻底 去除石膏 非手术治疗 闭合复位鹰嘴牵引 鹰嘴骨牵引指征 其他闭合方法不能获得骨折复位 单纯依靠屈肘不能维持复位 肿胀明显，循环受影响，可能出现缺血挛缩 污染严重的开放损伤，不能进行外固定 注意事项 局部严重肿胀时，原则上暂不施行手法复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，3～7天肿消后再整复 发现血管损伤，应松解固定，解除断端对血管的挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，行手术探查 手术治疗 闭合复位、经皮穿针石膏固定： 从外上髁最高点进针 冠状面与肱骨纵轴呈45°角 矢状面与肱骨纵轴呈15°角 屈肘90°旋前位石膏固定 外固定支架固定：严重粉碎性骨折 ORIF ORIF手术指征 骨折不稳定，闭合复位不满意 骨折合并血管损伤 合并同侧肱骨干或前臂骨折 老年患者应尽量ORIF，有利于早期功能锻练 ORIF手术入路 三头肌劈开入路 三头肌翻转入路 尺骨鹰嘴截骨入路 尺骨鹰嘴截骨示意图 入路选择 肱三头肌舌形瓣入路：暴露不充分，术后不能早期进行功能锻炼 肱三头肌翻转入路：充分显露，关节面复位精确，无需截骨，保存三头肌伸肘装置，可以用于关节松解、置换，术后恢复快 尺骨鹰嘴截骨入路：暴露充分，避免切断肌腱， 　　　　　　　　　　愈合早，能早期进行功能锻炼，截骨骨不愈合率高(30%) 固定方式的选择 Y形钢板技术 双钢板技术 AO垂直钢板技术 平行钢板技术 平行双板 双钢板法优于Y钢板 Y钢板：不能上下左右移动，骨折线有时正好通过Y钢板的固定螺孔，适用于C1、简单C2，不适用复杂C2、C3 垂直双钢板：有较大安装空间，固定强度和抗疲劳作用强，抗旋及扭转应力强度不及平行板 平行双钢板：内固定更稳定，对抗内外旋、塑变及扭转应力的强度更佳，轴向压缩强度更大，有利于术后早期功能锻炼 机械稳定性比较 早期开始功能锻炼 术后早期(术后24～48h)开始进行功能锻炼者，最终功能的疗效率明显高于晚期开始进行功能锻炼者 骨折对位良好，内固定牢靠者，术后无须外固定，5～7d即可行肘关节伸屈功能锻炼 不能超过４周