2013急性胰腺炎诊治指南更新-规范.ppt

AP诊断流程的更新 五、进一步明确了AP并发症 急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔、假性囊肿出血 脾静脉/门静脉血栓 坏死性结肠炎 局部并发症 器官功能衰竭 SIRS （全身炎症反应综合征） 全身感染 腹腔内高压（IAH） /腹腔间隔室综合征（ACS） 胰性脑病（PE） 全身并发症 胰腺/胰周液体积聚 其他局部并发症 局部并发症并非判断AP严重程度的依据 器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据 其他局部并发症 胸腔积液/肺不张 胃流出道梗阻 其他局部并发症 假性囊肿出血 脾静脉/门静脉血栓 其他局部并发症 消化道瘘 空肠－结肠瘘 空肠－囊肿瘘 坏死性结肠炎 器官功能衰竭 AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48 h） 呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 循环衰竭：心动过速、低血压或休克 肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高 SIRS 符合以下两项及以上： ①体温36℃或38℃； ②呼吸频率20次/分或 PCO2 32 mmHg； ③心率90次/分； ④白细胞总数4 或 12×109/L SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险 SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征（CARS），从而增加感染的风险 Singh VK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7: 1247 脓毒症（sepsis） SAP若合并脓毒症，病死率可高达50%～80% 机体免疫防御机制遭受严重破坏，胰腺继发感染或肠源菌移位引起 细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，真菌感染也有大量报道 Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296 Su MS, et al. Chin Med J, 2012, 125: 1772 腹腔间隔室综合征（ACS） SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10% 腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指标之一 最易发生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、肾脏（86%） 膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS 降低腹内压对改善症状、逆转器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用 Rosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173 Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426 De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R452 胰性脑病（PE） PE是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67% PE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关 Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608 Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134 六、完善了AP的评分系统 Ranson评分≥3 APACHE II评分≥8 CT评分（Balthazar CTSI）→MCTSI ≥4 BISAP评分≥3 Marshall评分≥2 new old 传统CT评分（CTSI） 形 态 胰腺坏死 严重程度 评 分 严重程度 评 分 A级：正常 0 无 0 B级：胰腺肿大，无胰周渗出 1 1/3 2 C级：胰周脂肪炎性改变 2 1/3~1/2 4 D级：胰周有单发性积液区（3cm） 3 1/2 6 E级：胰周有2个以上积液区 4 总 分＝ 备注：CT评分≥4考虑为SAP Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15 改良CTSI Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15 形 态 胰腺坏死 胰腺外并发症 严重程度 评 分 严重程度 评 分 严重程度 评 分 正常胰腺 0 无 0 无 0 胰腺和（或）胰周炎性改变 2 坏死范围≤30％ 2 胸腔积液、腹水 胃流出道梗阻 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成等 2 单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死 4 坏死范围30％ 4 小 计 小 计 小 计 总 分＝ 备注：CT评分≥4考虑为MSAP或SAP 最容易受累的三大脏器 长海医院：急性肺损伤或ARDS（24.0％）、急性