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混合痔外科手术治疗新进展 　　摘要：随着现代医学技术的不断发展以及对痔的病因、发生机制及治疗手段的研究不断深入，痔病的外科治疗水平得到了显著提高，各种微创技术应运而生，本文对混合痔外科治疗的微创新技术进行综述，为临床治疗提供理论依据。 　　关键词：痔；手术治疗；微创 　　1975年Thomson提出肛垫下移说，认为痔是肛门直肠下端的扩张静脉平滑肌以及胶原纤维和弱性组织纤维组成的肛垫，是人体肛管的正常解剖结构，只有当其合并脱出（下移）、出血、疼痛不适等临床症状时才称为病，即痔病或症状性痔，这一理论被公认为是痔研究方向的突破性进展，目前该学说已受到人们的广泛关注和支持。痔治疗目的重在减轻、消除症状，解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义[1]。尽管痔保守治疗适用于大部分患者人群，但是仍有部分严重的患者需要进行手术治疗，近年来随着微创理念的普及与患者对术后肛门外观的要求提高，痔的各种微创治疗方法和术式应运而生。本文就痔的外科治疗新技术及新器械的应用及进展进行综述。 　　1 吻合器痔上粘膜环切术 　　吻合器痔上粘膜环切术（Procedure for prolapse and hemor-rhoids，PPH）由Longo于1998 年首先报道，这种技术是使用特制的吻合器在齿状线以上2cm处将直肠粘膜及粘膜下层组织环形切除，再将直肠黏膜吻合，使脱垂的肛垫向上牵引悬吊，消除痔核脱垂的症状，同时切断直肠上动静脉的终末支，减少了痔核的供血量从而使痔核萎缩，因此解除了内痔的出血症状。此术式的主要特点是肛垫得以最大限度的保留并且没有外部手术伤口，主要适用于反复发作出血的对非手术方法无效的Ⅱ度痔疮以及Ⅲ或Ⅳ度痔疮的治疗。周录平[2]研究报道称痔的PPH术治疗与传统外剥内扎术疗效相比具有明显优势，并且PPH手术的操作时间、术后创面愈合时间、住院治疗总时间明显短于传统手术，同时手术不良反应也少于传统外剥内扎术，差异均有统计学意义（P0.05）。张鹏军等[3]临床研究显示，PPH术中出血量少于传统外剥内扎手术，且在术后疼痛、尿潴留、便中带血、肛门坠胀、术后切口渗血等方面均优于传统外剥内扎手?g，差异均有统计学意义（P0.05）。王晓峰[4]、洪益平[5]、吴文宗等[6]也有类似的报道。因此该术式近期疗效值得肯定，而远期疗效众说纷纭，Lomanto 等[7]认为在远期疗效上PPH与传统痔手术相比更安全、并发症发生率更低，而Pasha 等[8]报道，随访超过6个月的患者，PPH具有更高的复发率。总之，PPH的远期疗效尚需要进一步临床验证。 　　2 STARR术 　　直肠下端黏膜切除术（Stapled transanal rectal resection，STARR）是近年来意大利学者Longo提出的新术式，主要用于直肠脱垂和直肠前突的治疗，该术式同时使用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜、黏膜下层及部分肌层组织[9]，从而最大限度地消除了直肠前突与合并的直肠粘膜脱垂。此术式在治疗效果上与其他治疗直肠前突的方法相比具有明显优势[10]。Marquis等[11]对50例女性痔患者行STARR术，平均手术时间为28 min，最普遍的术后早期并发症是排便急迫感，术后1 w发病率为42%，剧烈疼痛为4%，急性肛门失禁为6%，急性尿潴留为4%，没有发生严重的直肠出血、直肠阴道瘘、肛周脓肿及术后死亡等并发症[12-14]。Longo[15]对23例女性重度脱出性痔、直肠前突、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、重度脱出性内痔患者行STARR术，术后疗效较满意，未出现严重疼痛、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等并发症。聂静好等[16]采用STARR手术治疗55例重度混合痔患者，患者术后均无肛门狭窄或失禁、大出血、直肠阴道瘘、肠瘘等严重并发症的出现。其中有16例患者出现肛缘水肿，12例患者出现肛门坠胀感，均很快恢复，疗效满意。因此STARR手术作为一种继PPH术后一种新的手术方式，其优点在于可以同时修复直肠内套叠和直肠前突，恢复直肠容积及顺应性、直肠感觉阈值[17]等，且恢复快，并发症少，但此术式目前在痔手术中的应用国内外报道并不多，远期效果还值得进一步研究考证。 　　3 开环式微创痔吻合术（tissue-selecting therapy stapler，TST） 　　PPH术采用荷包缝合的方法，将痔上黏膜及黏膜下组织环形切除，不可避免地切除了正常的肛垫组织，造成不必要的损伤的同时还影响了静脉回流，故术后出现疼痛、水肿等并发症的几率较高，由于采用的是环切，如果荷包缝合位置过低，在吻合钉的刺激下发生炎症反应、瘢痕挛缩，还可能出现吻合口狭窄、里急后重等并发症，为此，国内学者王业皇提出TST术并将此术应用于临床。TST术结合传统的分段齿形结扎术及