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ACS抗凝治疗新进展 天津市胸科医院 天津市心血管病研究所 丛洪良 ACS, 对医生是挑战 ACS, 对患者是灾难 治疗 ACS , 我们能作什么？充分用好证明有效的治疗手段！ 抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识 不同的 LMWH，不同的研究方向依诺肝素的试验证据最多 不同的LMWH，不同的研究方向 1985: 速碧林?上市，用于血透的适应症 1987: 速碧林?用于普外科手术的血栓栓 塞症的预防 1992: 骨科手术预防的适应症得到批准 1993:速碧林? DVT治疗的适应症上市 不同的LMWH，不同的研究方向 法安明着重致力于高出血风险的患者（老年人、内科重症患者、肾功能不 全患者）的抗凝治疗，多项研究证明 其安全性 近年法安明通过FAMOUS, CLOT等 研究，证明其与UFH/其他LMWH相 比较，对于癌症患者长期抗凝治疗更 具有效性和安全性 个人看法(仅供参考) 三种 LMWH 大同小异、都是有效的抗凝药物 不同 LMWH 有不同的分子量和不同的抗Xa / IIa比值，但过分 强调这一点对临床医师并无重要意义 临床医师更为重视临床试验的结果，因其可以提供不同的 LMWH 在不同的患者人群中的疗效/有效剂量/用药时机/治疗时间表/可 能的不良反应/注意事项…… 从目前的研究可以看出： 1）治疗ACS, 克赛的试验最多 / 效果最好 2）血透和VTE预防治疗, 速碧林研究最充分 / 成果最多 3）高危患者/肿瘤病人的抗凝，法安明的优势正在显现 临床医师的用药习惯非常重要，他们常择“熟”录用而非择优录取 但是，不同的病人最好还是找不同的“专家”处理更为妥当 只有在找不到“专家”时，退求其次才是合理的 依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用 《专家共识》治疗建议：使用对象 UA/NSTEMI 除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论 接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天。 STEMI 依诺肝素代替UFH用于STEMI溶栓、早期PCI和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少48小时，建议抗凝持续时间8天。 《专家共识》治疗建议：介入治疗术 《专家共识》治疗建议：介入治疗术 不推荐普通肝素与低分子肝素混用，及不同低分子肝素之间 交叉使用。 不推荐非复杂PCI术后常规抗凝治疗，可立即或者24小时内停止抗凝治疗 不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。 严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。 股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管； 否则在最后一次皮下给药6小时(静脉给药4小时)后拔管。 常用抗凝药物预防接触性血栓的能力 普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱 戊糖：无抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力极弱 水蛭素类：有较强抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 低分子肝素与GP IIb/IIIa抑制剂联合应用于ACS抗凝治疗过程安全、结果有效 低分子肝素应用禁忌症 对肝素及其它低分子肝素过敏 有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降） 凝血功能障碍 1个月内的出血性脑卒中病史 有出血倾向的重要器官损伤 活动性出血期间 二、新的指南 /共识对 其他抗凝药物的建议 磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡率OASIS-6 关注安全性是推荐这两种新药的主要理由 价格可能成为它们广泛应用的障碍 总 结 祝大会圆满成功！ 谢谢大家的出席！ 对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐 I IIa IIb 发生肝素导致的血小板减少症（HIT）的患者，可考虑用比伐卢定作为替代肝素的链激酶溶栓的辅助治疗选择。 治疗用量可参考HERO试验：0.25mg/kg静推，最初12小时内继以0.5mg/kg/h静脉输入，随后36小时，以0.25mg/kg/h静脉输入。如果在最初12小时内aPTT75秒,应减慢输注速率. B PCI患者抗凝 比伐卢定可能也可以用于初始接受 UFH治疗的患者 2007年的指南对比伐卢定的建议 C 2004年ACC/AHA STEMI指南 磺达肝癸钠（Fondaparinux ） 47个国家576个医疗中心， 20 078例 ACS病人 随机分组治疗 6±2天 30天 死亡 / 心梗 / 心绞痛无区别 9天大