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封面:
学校名称: (盖章)
主管部门:
建档时间: 年 月 日
目 录 1、学校卫生管理基本情况(附平面图) 2、学校组织机构代码证复印件(签字或盖章) 3、法人或负责人身份证复印件(签字或盖章) 4、学校卫生管理工作领导小组 5、学校突发公共卫生事件应急预案 6、健康管理与传染病防控档案 7、生活饮用水卫生档案 8、教学环境生活设施卫生档案 9、公共场所卫生档案 10、卫生监督情况 1、新改扩建项目情况
学校名称 注册地址 学校地址 行政区域代码 邮编 组织机构代码 经济类型代码 法人(负责人) 身份证号 卫生主管校长 联系电话 教职工人数 班级数 学生人数其中男生 女生 住宿学生数 二、学校类别: 1、初等教育:城区小学□ 乡(镇)中心小学□ 农村小学□ 2、中等教育: 初级中学□ 高级中学□ 中专、技校、职业学校□ 3、高等教育:大学□ 学院□ 高等专科学校□ 高等职业学校□ 三、办学性质: 1、公办□ 2、民办□ 3、其他□ 四、校内辅助设施数 1、学校食堂 餐厅 (面积 ) 2、学生宿舍(间)
3、学生厕所(蹲位) 4、图书馆□ 无□
洗浴场所□ 无□
游泳场所□ 无□
美发场所□ 无□
8、商场 □ 无□ 面积 9、剧场(院)□ 无□
10、住宿场所 五、饮用水 1、集中式供水□ 2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他 六、卫生室(保健室) 院(室)、卫生室数 卫生专业技术人员数保健室数 保健教师数 1、健康管理与传染病防治基本情况 2、医疗机构执业许可证副本复印件 3、卫生室(保健室)人员名单与资质证书复印件 4、建立校长为第一责任人的传染病防治领导小组 5、传染病突发事件应急预案 6、传染病防治工作方案 7、卫生室(保健室)工作制度 8、健康管理制度 9、传染病防控报告隔离制度(新生入学预防接种证查验制度、晨检制度、因病缺勤病因追查与登记制度、传染病疫情报告制度、传染病病愈返校复课医学证明查验制度、卫生消毒和通风制度)
学校传染病管理组织 负责人 联系电话 传染病疫情报告人 联系电话 专职□ 兼职□ 传染病疫情报告登记记录:有□ 无□ 晨检记录:有□ 无□ 因病缺勤病因追查与登记记录:有□ 无□ 传染病病愈返校复课医学证明查验记录:有□ 无□ 发生传染病后,教室、宿舍及生活场所是否消毒并有记录:是□否□ 学校保健机构:校医院□ 校卫生室□ 保健室□ 其他□ 无□ 保健机构建筑面积
设施配备 学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师:是□ 否□ 负责人 联系电话 专业技术人员数 具有相应资格证书人员数 是否有《医疗机构执业许可证》:有□ 无□ 学生体检数 (男生 女生 ) 学生健康档案:有□ 无□ 健康档案建立数 体检单位有无资质有□ 无□ 学生常见病防治: 开展□ 部分开展□ 未开展□ 开展健康教育活动: 是□ 否□ 频次 节 /(周□ 、二周□ ) 1、饮用水卫生基本情况 2、生活饮用水污染事件应急预案 3、二次供水卫生许可证、涉水产品卫生许可批件复印件 4、管水人员健康、培训证明复印件 5、饮用水水质监测报告 一、 基本情况 饮用水管理负责人 联系电话 卫生管理人员数 取得健康证明人数 二、 供水方式 1、集中式供水:市政□ 乡镇□ 自建□ 2、二次供水□ 、分质供水□ 、分散式供水□ 、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证:有□ 无□ 饮水消毒: ①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□ ②投药方式:机械投加□ 人工投加□ 三、饮用水方式 直饮水机□台桶装水□台电茶炉□,台 锅炉烧水□ 其他□ 四、水质监测 是否开展水质监测: 是□ 否□ 频次:□次/年 水质监测结果:□ 不合格□ 不合格项目: 五、饮用水事件 本年度是否发生饮用水污染事件: 是□ 否□
1、教学环境生活设施基本情况 2、教学与生活环境卫生管理制度 3、宿舍管理人员健康培训证明复印件
一、 学生教室情况 普通教室人均使用面积是否符合卫生要求:是□ 否□ (小学≥1.15平方米,中学≥1.12平方米) 每间教室内是否
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