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注意：本頁資訊請認真填寫，列印獲獎證書以此為准。 請將本頁複印粘貼在專案申報材料檔案袋正面。 第32屆全國青少年科技創新大賽 青少年科技創意競賽專案申報書 項目名稱： 申 報 者： 代 表 隊： 所在學校（全稱）： （提醒：以上資訊請申報者核實準確無誤，列印證書以此為准） 專案研究領域：（請在確認的學科上劃“√”） □數學（MA） □電腦科學（CS） □物理學（PH） □地球與空間科學（ES） □工程學（EN） □動物學（ZO） □植物學（BO） □微生物學（MI） □醫學與健康學（ME） □化學（CH） □生物化學（BI） □環境科學（EV） □社會科學（SO）  專案申報類別：（請分別在確認的類別上劃“√”） □小學項目 □初中項目 □高中項目  全國青少年科技創新大賽組織委員會制 A、申報者基本資訊情況 說明：個人專案只填第一申報者情況，集體專案須填寫每位元申報者情況 第一申報者 姓 名 性別 申報者 1寸免冠彩色近照 民　族 出生年月 身份證號碼 學段 □小學 □初中 □高中 年 級 學校全名 學校電話 學校地址 郵 編 家庭住址 家庭電話 導師聯絡資料 姓名 聯絡電話 聯絡電郵 B、參賽作品資訊 項目名稱 創意主題關鍵字 作品概述 說明：包括創意作品介紹、運用的科學原理、創新點、理論或應用價值等。（1000字以內） 作品指導 說明：作品如得到他人指導或幫助，請進行具體說明：1.在哪些方面提供指導2.你的主要工作和貢獻。（500字以內） 附件材料 序號 附件類型 附件名稱 1 2 3 4 C、申報者確認事宜 申 報 者 確 認 事 宜 我（們）確認已認真閱讀競賽規則，並且同意遵守規則。 我（們）確認所有申報資料屬實。 我（們）授權主辦單位競賽結束之後無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發表該專案資料的權利。 我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。 申報者簽名： 監護人簽名： 年 月 日 年 月 日 說明：申報者須同意並且遵守以上要求，所有申報者及其監護人須簽名確認才能參賽。 D、省級組織機構審查以及推薦意見 省級組織機構審查以及推薦意見 省級組織機構負責人簽名（手寫）： (省級組織機構蓋章) 年 月 日 — 4 —