神経内科医の脳卒中救急へのかかわり.pdfVIP

53：1370 4 -15-4 1 脳卒中，救急医療，脳梗塞，rt-PA 静注療法，脳神経血管内治療 脳卒中医療が患者数の多さや疾患の重症度から神経学の主 柱の一つであることは，うたがう余地もないが，その社会的 需要の高さに見合った医学的貢献を神経内科医が果たしてき たかと問われると，頷きがたい点もある．その理由として， 他学を控えて神経学に傾倒するほど全体像が見え難くなる脳 卒中という疾患の不思議や，common disease に背を向けがちな 神経内科医の性向などに加え，あまりにも治しがたい疾患で あったがための絶望や無力感が，脳卒中医療の進展を阻んだ ことが大きい．その意味で，2005 年に急性期脳梗塞への治 療法として国内で承認された遺伝子組み換え組織型プラスミ ノゲン?アクティベータ（recombinant tissue-type plasminogen activator; rt-PA）静注療法は，治療者へ成功体験をもたらすこ とで神経内科医の脳卒中医療への引け目を払拭し，多くの神 経内科医が脳卒中征圧に意欲的にかかわる，大きな転換点と なった 1）2）．Table 1 に rt-PA 静注療法承認後の脳卒中救急医 療に関する動きを示す．8 年間の間に，多くの新薬や新規医 療機器が承認されたが，より注目すべきは，脳卒中救急医療 を円滑におこなうための「人と場」が整備され，それを行政 が後押しした点である．とくに 2007 年に制定された第五次 改正医療法では，脳卒中を国民の四大疾病の一つとして，救 急医療を五事業の一つとして取り上げ，国民病である脳卒中 に対峙する姿勢を国が明確に打ち出した．脳卒中救急の象徴 的存在である rt-PA 静注療法は，2012 年に治療開始可能時間 が発症後 4.5 時間以内に延びたことで従来の 3 割増しの施行 が見込まれ，2013 年の年間治療件数は 12,000 件強と推測さ れる 2）～4）．脳梗塞の国内年間発症件数を 20～24 万人と見積 もると，その 5～6％がこの治療を受け，また人口 40 万程度 の二次医療圏では年間の脳卒中発症約 1,000 人，脳梗塞発症 約 750 人，rt-PA 投与が約 40 件おこなわれることになる．こ の脳卒中救急の受け皿に，神経内科医は成りえているか． Fig. 1A，B に，2007 年におこなわれた急性期脳卒中患者 の受け入れ体制に関する全国アンケート調査，J.TEAMs 研 究（主任研究者：木村和美川崎医科大学教授，4,690 施設回 答）の調査結果を示す 5）．脳卒中患者への日勤帯初期対応担 当科は脳神経外科 37％に対して神経内科 12％，脳卒中科 2％ （Fig. 1A），夜間?休日においては脳神経外科 22％に対して 神経内科 3％，脳卒中科 1％であった（Fig. 1B）．複数診療 科の回答の中に，脳部門の内科?外科が協力して診療してい る例も多かろうが，いずれにせよ担当科の主力が内科系でな いことがわかる． Fig. 1C は，筆者らがおこなった急性期脳出血治療に関す る多施設共同 SAMURAI-ICH 研究の一環として，全国アン ケート調査をおこなった際の結果である（600 施設回答）6）． 日本神経学会，日本脳卒中学会，日本脳神経外科学会の教育 関連施設長にアンケートを送り，脳出血診療責任者への回答 を依頼したところ，8 割近くが脳外科医であった．脳卒中急 性期に外科治療を要する患者が一定の割合で存在し，とくに くも膜下出血が脳外科の独壇場に近いことはまちがいない が，脳梗塞，脳出血の救急患者の大半が内科治療のみを必要 とする現実から考えて，一連の調査結果はあまりにも内科が 劣勢であることを表していまいか． 1）国立循環器病研究センター脳血管内科〔〒 565-8565　大阪府吹田市藤白台 5 丁目 7-1〕 （受付日：2013 年 6 月 1 日） 神経内科医の脳卒中救急へのかかわり 53：1371 脳卒中救急（上段）と脳血管内治療（下段）を担う医師の診療科別割合． 文献 5，6 より改変引用． 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013? 2014? 治療手段 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 治療する人と場 ○ ○ ○ ○ ○ ○ rt-PA 静注療法国内承認後の脳卒中救急医療の新たな動き． 行政など ○ ○ ○ ○ rt-PA 静注療法の国内承認，適正治療指針の刊行 脳卒中ケアユニット加算の新設 脳血管疾患等リハビリテーション料の新設 抗血小板薬クロピドグレルの国内承認 PSLS（病院前脳卒中救護）コースガイドの発刊 第五次改正医療法　※脳卒中が国民の四大疾病に，救急医療