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“危急值”执行情况持续改进案列

一、问题聚焦

1、在月质控检查2018年3月医疗质量的活动中发现临床及

医技科室在“危急值”该项核心条款中执行情况较差，出现

问题有医技科室登记时间未精确到分，临床科室危急值病程

记录中相关处置记录不详等多种问题；故于4月9日专项抽

查一医技科室危急值执行情况，抽查中发现：期间登记时间

未精确，患者男女性别字母替代，不规范；危急值登记本中

有涂改现象，较严重，字迹模糊不清楚；危急值登记本中漏

项，无住院号（杜莎莎患者）等；遂立即要求该科室整改。

2、目前虽未造成医疗事故及严重后果、纠纷等，但存在极

大的医疗风险；由上述执行情况来看，加强危急值管理工作

已迫在眉睫。

3、加强危急值管理的原因：

1）、危急值这种检查结果出现时是指该患者可能处于生命危

险的边缘状态，临床医师需及早的干预及治疗；

2）、我院自2015年制定危急值制度及危急值范围以来，并

在逐渐强化危急值管理，努力以及时处理、高效服务、有效

沟通为管理目标，来不断促进我院危急值管理持续改进。

二、针对上述危急值执行情况出现的问题，建立QC小组，

QC小组成员如下：业务院长兼医务科科长刘耀辉担任QC小

组组长，小组成员：王登、李晓英、杨欧、康刚才、杨靖、

王兴国、陈萍

以QC小组通过PDCA进行持续改进。

三、PDCA循环：

P（计划）

（一）确立工作目标及整改措施：

1、通过多种途径质量管理，加强危急值督查；

2、针对危急值出现的问题制定不同层面的整改措施；

（二）工作进度安排：

1、问题查找阶段：2018年1月-2018年3月，医务科进行

月质控检查，并对危急值执行情况较差的科室临时专项抽查；

找出我院危急值问题薄弱环节。

2、汇总阶段：危急值问题汇总并进行原因分析及整改措施；

3、实施阶段：4-6月根据整改方案进行持续改进、提高。

D（实施）

按照工作进度安排，具体开展情况如下：

1、为了解我院目前危急值运行过程存在的问题，抽查我院

2018年1月-2018年3月90份，汇总问题及问题出现

频率如下（见图一、图二、图三）；

图一

图二

问题份数占每月抽查总份数面积图

图三

2、根据以上检查数据及出现问题频率，目前我院在危急值

主要存在的问题，现用鱼骨图进行原因分析（见图四）。

图四

3、针对危急值出现的问题制定出的不同层面的整改措施

（见图五）。

图五

原因层面具体原因整改措施

1、制度、流程存在不通畅等特

调查危急值制度、流程不通畅原

殊情况

制度层面因，及时整改；查找个别科室危

2、个别科室工作量大

急值运行过程中的问题

1、未针对危急值项目病程记录

未重点监管

制定监管计划，对问题科室进行

院级层面2、医疗质量检查中危急值病程