様式211.docVIP

様式　2-1-1 日本人類遺伝学会?臨床細胞遺伝学認定士制度 研修施設認定審査申請書 西暦　　　　　年　　　月　　　日 臨床細胞遺伝学認定士制度委員会　殿 本施設には、臨床検査としての染色体検査を実施している下記部門があり，臨床細胞遺伝学認定士制度にて認定された常勤の指導士が関与しています．染色体検査に関する研修は十分可能と考えますので、下記責任指導士を責任者とする臨床細胞遺伝学認定士制度?研修施設としての認定を希望し、必要書類を添えて申請します。 （フリガナ） 申請施設名 ＊認定証に記載する名称 同上所在地 〒 TEL： FAX： （フリガナ） 施設長　職名?氏名 職名 氏名 印 染色体検査 実施部門名 TEL： FAX： （フリガナ） 責任指導士?氏名 所属 職名 氏名 印 責任指導士の 認定番号 認定期間 受付番号* 受付年月日* 認定番号* 登録年月日* 登録期間* 自 至 備考* 　　 ＊注意事項 　　　１）上記太枠内の必要事項を黒インク又は黒のボールペンを使用し、楷書で記入して下さい。 　　　２）*の欄は記入しないで下さい。 　 ＊必要添付書類（十分な研修が可能かどうかを判断するために必要な情報となります。） 　　　?施設長の証明書（様式　2-1-2） 　　　?施設状況報告書（様式　2-1-3-1，様式　2-1-3-2　参照） 　　　?到達目標に準拠した染色体検査研修内容調査（様式　2-1-3-3　参照））様式　2-1-2 証　　明　　書 　本施設には、臨床検査としての染色体検査を実施している部門があることを証明します。 西暦　　　　　年　　　月　　　日 施設名 所在地 施設長職名 施設長氏名　　　　　　　　　　　　　　公印様式　2-1-3-1 施設状況報告書*（１）　＊必要事項が記載されていれば別紙記載可 西暦　　　　　年　　　月　　　日　現在 染色体検査実施施設?部門名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １．組織　 １） 染色体検査部門に所属する担当者数 役割 人数 うち認定士数 備考 常勤専任担当者 検査全般 部分的 常勤兼任担当者 検査全般 部分的 非常勤担当者 検査全般 部分的 ２）染色体検査部門に所属する常勤の臨床細胞遺伝学認定士のリスト 氏　　名 所属／職名 認定士番号 指導士は○ 専門分野 検査部門での役割 ３）染色体検査部門に所属する非常勤の臨床細胞遺伝学認定士のリスト 氏　　名 所属／職名 認定士番号 指導士は○ 勤務 態勢 専門分野 本検査部門での役割 定期/不定期 定期/不定期 定期/不定期 ４）染色体検査部門で研修中の研修者リスト 氏　　名 所属／職名 勤務態勢 研修開始年月日 備考 常勤 非常勤(定期/不定期) 施設外 常勤 非常勤(定期/不定期) 施設外 常勤 非常勤(定期/不定期) 施設外 常勤 非常勤(定期/不定期) 施設外 常勤 非常勤(定期/不定期) 施設外 ５）その他，染色体検査部門に関係?協力している医師/研究者等のリスト（臨床遺伝専門医，小児科医，産婦人科医，血液腫瘍科／血液内科医，認定遺伝カウンセラー，研究者　等） 氏　　名 所属／職名 専　門　分　野 認定士資格(指導士は○印) 染色体検査部門との関連?役割?関与の程度 様式　2-1-3-2 施設状況報告書*（２）　＊必要事項が記載されていれば別紙記載可 西暦　　　　　年　　　月　　　日　現在 染色体検査実施施設?部門名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．体制?実績?設備等 １）染色体検査の受付体制 ?［施設内のみ，施設内外，受託のみ．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）］　＊該当するものに○印をつけてください． ?受付曜日： 　受付不可期間： ２）実施している染色体検査法　＊該当するものに○印をつけてください． ?分染法：　G分染法，Q分染法，R分染法，C分染法，その他（　　　　　　　　　　　　） ?FISH法：　ペインティングプローブ（市販?私製），サテライトプローブ（市販?私製），ユニーク配列プローブ（市販?私製），24色FISH法（SKY?M-FISH），その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?その他：　 ３）