脑血管疾病剖析.ppt

* * * * 抗凝 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 (1级推荐，A级证据) 2 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择 (Ⅳ级推荐，D级证据) 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂 (1级推荐，B级证据) 降纤 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据) 扩容 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (Ⅱ级推荐，B级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( Ⅲ级推荐，C级证据) 扩血管 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据) 神经保护 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(1级推荐 B级证据 ) 其他疗法 丁基苯酞 人尿激肽原酶 高压氧和亚低温 中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实,建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据) （二）恢复期治疗 功能康复 预防复发 （三）脑血管疾病的预防预防 一级预防 二级预防 预防措施 防治高危因素 健康的生活方式 血小板凝集抑制剂： 噻氯匹啶，小剂量APC50mg/d 第三节 脑出血 (Intracerebral Haemorrahge ICH) 病因 高血压合并小动脉硬化（60%） 动脉瘤和动静脉畸形（30%） 其它：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。 脑出血(intracerebral hemoffhage,ICH):是指原发性非外伤性脑实质的出血，占脑卒中20-30%，急性期病死率30-40% 突然BP↑ 后遗 发病机制及病理 血管破裂出血 颅内高压→移位→脑疝 上述血管病变 囊腔 胶质疤 局灶症状 破坏 占位 好发部位 基底节的壳核和内囊区(占ICH70%） ： 豆纹动脉和旁正中支等深穿支 脑叶10% 脑桥8-10% 小脑半球10% 临床表现 好发年龄50-70岁，男女 多伴高血压病史 情绪激动或活动中突然发病 起病急进展快,数分钟、小时达高峰,多伴BP↑ 头痛、呕吐等颅高压征 ，意识障碍（重） 局灶症状:部位不同表现有异 并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等 局限性定位表现 壳核出血：60% 豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 病灶对侧的偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲、双眼球向病灶对侧同向凝视不能、失语（优势） 丘脑出血:10-15% 丘脑膝状体动脉和穿通动脉破裂所致 三偏征、感觉障碍较运动重 特征性眼征 运动性震颤和帕金森综合症样表现 偏身舞蹈-投掷样运动 丘脑性失语、精神认知人格障碍 尾状核头出血:少见 高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，多破入脑室 头痛、呕吐、颈强直、精神症状，类蛛网膜下腔出血 脑叶出血:5-10% 脑动静脉畸形、血管淀粉样变性、血液病所致 顶叶常见、其次为颞叶、枕叶、额叶 症状与脑叶功能相关 桥脑出血：10% 基底动脉脑桥支破裂所致 重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡 轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视 小脑出血：10% 小脑上动脉分支破裂所致 后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕.眼震.小脑性共济运动失调 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现) 脑室出血：3-5% 继发性和继发脑室出血 原发性：脉络丛血管或室管膜下动脉破裂所致 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳,汗多等 辅助检查 CT/CTA:首选、呈圆形或卵圆形均匀高密度影 MR\MRA：明确病因有帮助，对脑干和小脑出血灶及演变过程优于CT,急性期不如CT。 血管造影（DSA)：怀疑血管畸形等需外科手术或血管介入时才考虑。 腰穿CSF检查:压力↑血性.选择性检查。 其它：血常规、生化、凝血功能、心电图等。 诊断及鉴别诊断 诊断 中老年 活动中或情绪激动时突然起病 迅速出现局灶性神经功能缺损症状 头痛、呕吐等颅高压症状 CT 结果确诊 其它脑血管疾病如脑梗死和蛛网膜下腔出血相鉴别 发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显的要与中毒性和代谢性疾病鉴别 对头部外伤史者应与外伤性颅内血肿鉴别 鉴别诊断 脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 活动中 起病速度 10余h 1~2d症状达到高峰 数10分至数h 症状达到高峰 高血压史 多无 多有 全脑症状 轻或无 头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状 意识障碍 通常较轻或无