肾功能不全抗生素选择剖析.ppt

肾功能不全时抗菌药物的选择 剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察 氨基糖苷类 万古霉素 多黏菌素类 肾功能不全时抗菌药物的选择 肾功能损害者忌用 四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应 肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物 阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、 肾功能不全时如何调整药物 病史、体检评级肾功能 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 增加用药间隔 监测 调整剂量 泰能说明书 泰能说明书 泰能说明书 透析给药方案的调整 血液透析 腹膜透析 连续性血液净化（CRRT）(持续至少24h血浆置换 设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧－它们不能通过膜 该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能通过 水分子自由通过 Blood血 Blood血液 Dialysate 透析液 Salt盐 Toxin毒素 Semi-permeable Membrane 半透膜 血液透析和药物代谢 药物分子质量 小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除 药物蛋白结合率蛋白结合率90%难以透析清除 血液透析和药物代谢 药物的分布容积（Vd）Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小 药物的水溶性 由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类） 血液透析和药物代谢 常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整 品名 半衰期（h） 血液透析 正常人 肾功能不全者 青霉素类 青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给药量于6h内经肾排泄） 2.5-10h 可清除，透析后给药 阿莫西林 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药量于6h内以原形经肾排泄，20%以青霉噻唑酸随尿液排泄） 严重肾功能不全者可延长至7h 血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外补充剂量 阿莫西林克拉维酸 1.5/1h 　 可清除，透析中及透析后加1次剂量 哌拉西林他唑巴坦 0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄） 延长2倍和4倍 一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g 肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。因此，肾功能不全病人应用抗菌药物时，不能按常量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。 * 肾功能不全时抗菌药物的选用原则：尽量避免使用肾毒性药物，如果使用肾毒性药物尽量进行TDM * 一部分青霉素类：这些药物大部分经肝胆系统排泄，在肾功能不全时，半衰期延长不明显，可按原剂量给药或略减量。 新型头孢菌素：一般均无肾毒性，而且与氨基糖苷类合用时也较少发生毒性作用，其中头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄?，头孢噻肟主要在体内代谢，一般均能按原剂量给药，在肾功能中度以上损害时，仅需适当减量。 * 主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性,或仅有轻微肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用,但剂量需适当调整 * 此类药物在肾功能不全时其体内的积聚明显增加,血药浓度的升高常引起耳、肾毒性,因此,一般感染均避免选用,必须选用时,即使肾功能损害属轻度亦需严格减量 * 选择好抗菌药物以后，我们就要根据患者的实际情况和药品的特点来拟定具体的给药方案。抗菌药物在患者肾功能不全时的减量方法有两种，一种是减少每次的计量，一种是增加用药间隔。适用于第2、3类药物 * 高流量透析、高通量透析器透析可增加药物的移出。与透析相关的影响药物清除的因素：透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析。 比如具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物清除，活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。 * 除了于血液透析相关的因素以外，很多与药物相关的因素也影响透析对药物的清楚 药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用将其移出，具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。 对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。 采用高