周産期（新生児）専門医資格更新の手引き.docVIP

1．日本周産期?新生児医学会 認定外科医更新認定申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一般社団法人　日本周産期?新生児医学会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 理事長　殿 　　　　専門領域 □小児外科　□脳神経外科　□心臓血管外科　　□泌尿器科　 □その他（　　　　　　　　　　　　） 私は日本周産期?新生児医学会の認定外科医の更新をいたしたく,所定の必要書類を添えて申請いたします. 　　申請者名（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ふりがな 姓 名 E-mail（必須）： 　　 更新者名 連 絡 先 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　－　　　　－　　　　 認定外科医 登録番号 認定外科医 取得年 (西暦）　　 　年 学会 会員番号 　　 認定外科医期間中の職歴 期間(西暦） 施設名 診療科及び職位 　　　年　月～ 　　年　月 　　　年　月～ 　　年　月 　　　年　月～ 　　年　月 　　　年　月～ 　　年　月 　　　年　月～ 　　年　月 　　　年　月～ 　　年　月 　　　年　月～ 　　年　月 　　　年　月～ 　　年　月 　　　年　月～ 　　年　月 　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2．診療実績報告書(新生児12症例用) 経験症例診断名（指導した症例を含む） 手術術式 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） (10） (11） (12） その他：行政,海外支援があれば下記に具体的に記入してください. 周産期専門医（新生児）指導医署名 ?施設の異動に関わらず，5年間の症例の有無を記入してください． ?申請時に所属している認定施設の周産期専門医（新生児）指導医の署名を得てください． /Senmoni/ShidoiS.aspx 3．診療実績報告書(出生前診断3症例用) 経験症例診断名 コンサルト内容 （1） （2） （3） その他：行政,海外支援があれば下記に具体的に記入してください. 周産期専門医（母体?胎児）指導医署名 ?施設の異動に関わらず，5年間の症例の有無を記入してください． ?申請時に所属している認定施設の周産期専門医（母体?胎児）指導医の署名を得てください． /Senmoni/ShidoiB.aspx 　　　 　　　　　　　　　　 4．取得単位集計表　 ［ 1．本学会が10単位と定めた学会の参加?発表 ］ （1）日本周産期?新生児医学会学術集会＊ 10単位 参加　　　　回 単位 10単位 発表　　　　回 （2）周産期学シンポジウム＊ 10単位 参加　　　　回 単位 10単位 発表　　　　回 ［ 2．本学会が承認した学会への参加?発表 ］※1 （3）日本産科婦人科学会＊，日本小児科学会＊，日本小児外科学会＊，日本新生児成育医学会，日本麻酔学会， 日本母体胎児医学会 5単位 参加　　　　回 単位 5単位 発表　　　　回 （A） ［ 3．学術論文 ］※2　 (4)筆頭著者またはcorresponding author として発表＊ 10単位 　　　　　　編 単位 （5）共著者として発表 5単位 　　　　　　編 単位 （6）筆頭著者として発表 5単位 　　　　　　編　 単位 （B）6）の合計 単位 （A） 単位 ?発表及び論文は,周産期医学と周産期医療に関連するものに限ります．＊の合計が10単位以上必須となります． ※1 ：学会での発表は,新生児外科領域の筆頭演者に限ります．抄録のコピーを1部添付してください． ※2： (4),（5）の学術論文は,本学会の認める査読制度のある学術雑誌で,かつ査読を受けた論文に限ります．(6)は査読制度の有無を問いません．別刷（コピー可）を1部添付してください.投稿中の論文は受理票及び論文のコピーを添付してください． 5．学術集会参加記録簿 参加日(西暦） 学術集会参加章貼付 必須 単位 その他の単位 小 計 単位 単位 合 計 単位 ?学術集会参加記録簿は,必要な枚数をコピーして使用してください． ?参加章はオリジナルの提出が原則ですが,名前の記載がある参加章はコピー可とします． ?学術集会発表の場合は,抄録のコピーを添付してください． 6．学術論