大连市零售药房GSP认证申请资料(1).docVIP

****大药房 GSP认证申请资料 年 月 日 GSP认证申报资料目录 序号 资　料　名　称 页码 1 药品经营质量管理规范认证申请表 2 《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 3 实施GSP自查报告 4 声明 5 企业负责人员和质量管理人员情况表 6 企业验收、养护人员情况表 7 企业经营场所、仓储等设施设备情况表 8 企业药品经营质量管理制度目录 9 企业管理组织、机构设置与职能框图 10 企业经营场所平面布局图 11 企业地理位置图 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： *****************（公章） 申报日期： 　年　　 　月　　 　日 受理日期：　　　　年　 　　月　　 　日 辽宁省食品药品监督管理局印制 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 邮政编码 地址 仓库地址 经营范围 中成药，化学药制剂，抗生素，生化药品 经营方式 零售 经济性质 个体 开办时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 企业负责人 职务 经理 执业药师或技术职称 质量负责人 职务 质量负责人 执业药师或技术职称 药师 联系人 电话 传真 企　业　基　本　情　况 　 我药房位于***************，药房设施设备有药品柜**个，货架**组，空调1台，温湿度计1个，微机和软件1个。 我药房的企业性质为个体，经营范围为中成药，化学药制剂，抗生素，生化药品。药房共有**人，企业负责人为**，质量负责人为****，药学技术人员***人，营业员***人。 我药房根据国家有关法律法规和规章制度制定了17项质量管理制度和6项治疗责任制度，并严格遵守保证广大患者用药安全有效，经济方便，更好的为人民群众服务。 GSP认证申报资料审查表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 　　审查人：　　　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 GSP认证受理审批表 受理编号 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 受 理 审 查 意 见 一年内有无违规经营或经销假劣药问题 违规经营或经销假劣药问题的说明以及审查结果 审 查 意 见 承办人意见 签字： 年 月 日 科（处）负责人意见 签字： 年 月 日 公 章 领导签字： 年 月 日 自查报告 企业概况： 我药房位于*******************，现有营业用房*****平方米。药房的设施设备有药品柜****个，货架****组，空调一个，温湿度计一个和微机和软件一份。 我药房为其它有限责任公司，经营方式无零售，经营范围为中成药，化学药制剂，抗生素，生化药品等。 药房现有员工***人，企业负责人为****，质量负责人是****药师。药学技术人员****药师。 为保证广大患者用药安全，有效，经济，方便，我药房根据国家有关法律法规和规章制度制定了17项质量管理制度和6项质量责任。 企业的自查总结： 我药房药师******具有多年的实践经验，能坚持原则，严格遵守法律法规，对药品质量负主要责任。 我员工上岗前都应参加市食品药品监督管理局组织的上岗前培训，持证上岗。人员上岗都进行了健康检查，体检