附件1临床试验合同结算表.PDFVIP

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2017-03-22 发布于四川
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附件1临床试验合同结算表

附件1：临床试验合同结算表提示：中心审核通过的总结报告盖章前：需完成如下内容： 1.交清档案；2.交清尾款并取得发票；3.完整填写下表。药物/器械名称主要研究者 (签名）：申办者/CRO：试验方案名称或编号： ?第次阶段性结算 ?末次结算付款次序发票日期付款单位金额备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 共计 ①观察费研究者劳务费、访视费包括：受试者：化验检查费、住院费、补偿费、交通费、误餐费；研 ②检查费等消耗费究者：交通费、办公费用；研究护士、助理费用及其它消耗费用根据合同约定计算 ③牵头费牵头所有医院例数×观察费×10％结算日期：如下： ④管理费上述（①+②+③）×8％ ⑤流转税 ⑥伦理委员会审评费按合同约定的时间和金额付款合计填写人签名及联系方式：填写日期：第 1 页，共 2 页附件1：临床试验合同结算表提示：中心审核通过的总结报告盖章前：需完成如下内容： 1.交清档案；2.交清尾款并取得发票；3.完整填写下表。请根据临床试验完成情况对上述①-⑥项费用的计算进行详细说明：本人确认此临床试验中各项费用的超支和结余均在合理范围之内。主要研究者（签名）确认：第 2 页，共 2 页