健康保险反欺诈相关分析及建议.PDF

健康保险反欺诈相关分析及建议 梁 辰 (中南财经改法大学，湖北武汉430073) 【摘 要】随着我国健康保险事业的飞速发展，健康保险欺诈案件也 3．法律法规不健全。 《保险法》和 《刑法》中规定了保险诈骗 呈逐年上升趋势。对健康保险业的发展和社会稳定产生了负面影 罪，但对保险诈骗未遂并没有相关规定。在实际中对于保险诈骗未 响。本文通过分析健康保险欺诈的类型、成因，利用博弈模型，对我 遂案件，公安机关无法追究刑事责任，也没有相关处罚措施规定。 国健康保险反欺诈提出相关建议。 在保险欺诈中保险公司处于弱势地位，有的司法裁定一味地偏向 【关键词】健康保险；保险欺诈 被保险人，导致司法不公正，客观上纵容了保险诈骗。 4．保险业界信息交流不畅。保险行业竞争非常激烈，行业内 健康保险是我国人身保险三大主要险种之一庀 可以在被保险 部很少进行骗保骗赔信息的交流。这使得保险诈骗惯犯可以对数 人患病发生医疗费用支出，或因疾病致残疾或死亡时进行保险金 家保险公司进行欺诈。而一些保险公司为维护自身声誉，在遭遇保 的赔付，对保障居民安居乐业 ，维护社会稳定，促进经济发展具有 险诈骗后低调处理，更纵容了诈骗分子的行为。 重大意义。2011年我国健康险保费收入 6917212．77万元，赔款支 三、健康保险欺诈博弈分析 出3596650．21万元，赔款支出比2010年增长36％。随着我国健康 (一)、健康保险欺诈博弈模型构建 保险的迅速发展，保险欺诈现象也愈演愈烈，这严重扰乱了我国健 建立健康保险欺诈博弈模型，可以利用博弈理论分析健康保 康保险市场秩序，损害了保险公司和广大诚信的投保人的利益 ，也 险欺诈行为发生过程，进而找出影响道德风险的主要因素。在国内 有违国家的诚信建设。 健康保险欺诈最为常见的类型是医患合谋欺诈，在这里只讨论这 一 、 我国健康保险欺诈的主要类型 一 类型的欺诈，而不对其他类型进行分析。 1．带病投保 健康保险中因信息不对称引起的保险欺诈问题，属于不完全 被保险人以往不曾投保，出险后再进行投保，隐瞒已患保险合 信息的静态博弈问题。相关假定条件如下： 同不予承保的疾病的事实，采取谎报出险时间等手段骗取保险金。 假定 1：博弈有两个参与者 ：保险公司与被保险人。 2．隐瞒过往病史 假定2：双方都是理性人，都寻求自身利益最大化。 有些被保险人无视合同约定的条款 内容，违反保险合同中规 假定3：假定保险公司核赔过程中不存在技术问题。只要存在 定的被保险人如实告知义务，对既往病史绝口不提。保险公司承保 欺诈行为，保险机构通过审查就能发现问题 ，并且欺诈行为一经发 后 ，因相关病症就医，就诊时隐瞒既往病史，导致保险公司拿不到 现，保险公司可以对被保险人进行惩罚。 证据，不得不予以赔付。 假定4：假定为单阶段的静态博弈。即保险公司和被保险人虽 3．冒名顶替 然不是同时行动，但是保险公司无法观测被保险人的行动，博弈只 “ 一 人保险，全家看病”，是一种较为常见的骗赔方式。因我国 进行一轮，博弈结束后立即支付收益。 医疗制度不完善，导致此种诈骗方式容易成功。还有少数团体投保 健康保险欺诈基本假设： 单位只投保部分员工，节省保险费，出险时冒名顶替骗取保险金。 x：被保险人进行保险欺诈的概率 4．夸大损失程度 Y：保险公司对索赔进行审查的概率 健康保险主要涉及医疗费，而此费用保险公司很难掌握。被保 P：保险公司收取的保费 险人故意夸大伤害程度或疾病症状，以达到诈