静宁县餐饮服务许U申请表.docVIP

静宁县餐饮服务许可 申请书 申请单位： 申请日期： 填 写 说 明 1、本申请书由申请者填写后交当地食品药品监督管理部门。 2、填写时要用黑色水性笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”在经营类别前的“○”里打√。 4、备注栏填写要求： （1）各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”； 全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”； （2）各类食堂：属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等； （3）上述类别中除“饮品店”外： a、供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”； b、供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”； c、供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”。 5、呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）餐饮服务经营者书面申请（申请内容包括申请单位名称、需许可的项目和理由，加盖印章或签字，注明日期。公司申办分支机构和连锁店的，由公司统一申请）； （2）提出申请的餐饮服务经营者，其法定代表人、负责人或业主的身份证明（如法人证书、董事会决议、章程或任命文件、兼并重组文件、居民身份证等）及其复印件； （3）工商行政管理部门预先核准通知书； （4）场地所有权或使用权证明材料（产权证、租赁协议）复印件； （5）经营场所平面布局图一份(标明面积及主要卫生设施)；（6）基本餐饮食品安全设施设备（防蝇、防虫、防鼠设施，洗涤、消毒设施，餐具洗消设备，卫生间等）情况。 （7）从业人员健康检查及培训合格证明； （8）餐饮服务经营者自行制定的保证餐饮食品安全的管理组织、规章制度； （9）新建、改建、扩建工程《建设项目竣工卫生验收认可书》； （10）申请人对所提交材料真实性的保证声明。 6、本申请书一式二份。 申 请 单 位 经 济 性 质 个体 固定资产（万元） 法定代表人（负责人或业主） 职工人数 应体检人数 联 系 人 电　话 经营场所地址 供餐人数 餐饮服务场所总面积 （M2）〖 〗 食品处理区 切配烹饪场所面积（M2） M2 原料粗加工、清洗消毒、贮存场所面积（M2） M2 就餐区域 就餐场所面积（M2） M2 申请许可项目：○特大型餐馆 ○大型餐馆 ○中型餐馆 ○小型餐馆 ○快餐店 ○小吃店 ○饮品店 ○食堂 备注栏 含凉菜；不含生食海产品；不含裱花蛋糕 申报材料及保密要求： 编 号　　　　　　　　　　　　　　　材 料 名 称　　　　　　　　　　　　　页 数 □ 餐饮服务经营者书面申请 □ 提出申请的餐饮服务经营者，其法定代表人、负责人或业主的身份证明 □ 工商行政管理部门预先核准通知书 □ 场地所有权或使用权证明材料（产权证、租赁协议）复印件 □ 经营场所平面布局图一份（标明面积及主要卫生设施） □基本餐饮食品安全设施设备（防蝇、防虫、防鼠设施，洗涤、消毒设施，餐具洗消设备）等情况 □从业人员健康检查及培训合格证明 □餐饮服务经营者自行制定的保证餐饮食品安全的管理组织、规章制度 □申请人对所提交材料真实性的保证声明 序号 类别 名 称 数 量 备 注 基本设施设备 冷藏 1 冷冻 保鲜 保洁 三防设施 2 消毒设施设备 3 凉菜专间设备 必备设施设备名称及数量： 受理申请日期 受理人员 年 月 日 现场核查机构负责人意见 核查人员 年 月 日 科室意见 科室负责人：　　　　 　　 年 月 日 食药监管理部门 主管领导意见 主管领导： 年 月 日 食药监管理部门 负责人审批意见 负责人： 年