新生儿败血症(修).docVIP

新生儿败血症 （Neonatal Septicemia） 【诊断要点和诊断标准】 1．诊断 （1）易感因素 ①母亲病史：母亲妊娠及产时有感染史，如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎；母亲产道特殊病原菌的定植，如B组溶血性链球菌（GBS）、淋球菌等。 ②产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，不洁接生史，产前产时侵入性操作等。 ③胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉插管，气管插管，外科手术；对新生儿的不良行为，如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等；新生儿皮肤感染，如脓疱病、尿布皮炎及脐炎；肺部感染。 （2）病原菌 ①在我国以葡萄球菌和大肠菌早产儿的革兰氏阴性菌医源性感染通常由多耐药菌引起(如肺炎杆菌阴沟肠杆菌和金黄色葡萄球菌)念珠菌在晚发型败血症自发性活动减少吸吮无力神经系统症状惊厥和烦躁不安。某一肢体自主活动减少和一个关节的红肿热痛白细胞计数分类和涂片白细胞＜或＞＞＞2杆状核/中性粒细胞之比值0.16；中性粒细胞中毒颗粒Dohle小体可提示败血症血小板计数血小板计数在临床败血症发生前数小时至数日出现下降＜＞某些病毒感染(如播散型单纯疱疹病毒肠病毒腺病毒和呼吸道合胞病毒)可表现为早发型或晚发型新生儿败血症其症状和体征与细菌性败血症难以区别10~14天，合并GBS及G－菌所致的化脓性脑膜炎者，疗程14~21天。 抗素的选择 主要针对G＋菌的抗生素：青霉素与青霉素类：链球菌属（包括GBS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素G；葡萄球菌属如金黄色葡萄球菌和CNS，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（邻唑青霉素）等。第一、二代头孢菌素。万古霉素：二线抗G＋菌抗生素， 主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。 主要针对G－菌的抗生素：第三代头孢菌素：对肠道杆菌最低抑菌浓度低，极易进入脑脊液，常用于G－菌引起的败血症和化脓性脑膜炎，对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药，所以不宜经验性地单用该类抗生素；头孢哌酮不易进入脑脊液；头孢他定常用于绿脓杆菌败血症并发的化脓性脑膜炎；头孢曲松钠可作为化脑的首选药，但新生儿黄疸时慎用。哌拉西林：对G－菌及GBS均敏感，易进入脑脊液。氨曲南：对G－菌作用强，β－内酰胺酶稳定，不良反应少。 针对厌氧菌：甲硝。 其他广谱抗生素：亚胺培南＋西司他丁：新型β－内酰胺类抗生素（碳青霉烯类），对绝大多数G＋及G－需氧菌和厌氧菌有较强的抗菌活性，常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用。帕尼培南＋倍他米隆：另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与亚胺培南＋西司他丁同。头孢吡：第四代头孢菌素，抗菌谱广，但对MRS不敏感。 怀疑菌败血症时，选用二性霉素B治疗。 支持疗法 保暖、供氧、及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒。 （2）病情较重者输注新鲜血浆或全血，每次10~15ml/kg。 （3）早产儿或重症患儿可静脉滴注丙种球蛋白400~500mg/kg，每日1次，共3~5次。 （4）有休克者用肾上腺皮质激素或多巴胺等；合并DIC者可应用肝素。 （5）粒细胞降低者，可给粒细胞1×109/kg，或G-CSF，每日5μg/kg，皮下注射。血小板降低者输注血小板1~2kg。 表1 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间 抗生素 1200g 1200~2000g 2000g 0~4w 0~7d 7d 0~7d 7d 青霉素* 2.5~5万U q12h 2.5~5万U q12h 5~7.5万U q8h 2.5~5万U q8h 2.5~5万U q6h 苯唑西林* 25 q12h 25 q12h 25~50 q8h 25~50 q8h 25~50 q6h 氯唑西林* 25 q12h 25 q12h 25~50 q8h 25~50 q8h 25~50 q6h 氨苄西林* 25 q12h 25 q12h 25~50 q8h 25~50 q8h 25~50 q6h 哌拉西林 50 q12h 50 q12h 100 q12h 50 q12h 75 q8h 头孢唑啉 20~25 q12h 20~25 q12h 20~25 q12h 20~25 q12h 20~25 q8h 头孢呋辛 25~50 q12h 25~50 q12h 25~50 q8h 25~50 q8h 25~50 q8h 头孢噻肟 50 q12h 50 q12h 50 q8h 50 q12h 50 q8h 头孢哌酮 50 q12h 50 q12h 50 q8h 50 q12h 50 q8h 头孢他啶 50 q12h 50 q12h 50 q8h 50 q8h 50 q8h 头孢曲松 50 qd 50 qd 50 qd 5