课件-咯血的诊治医学课件.ppt

进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因诊断。 (1)支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳 嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为 泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。约10%的病人平时无症状，咯血 为其唯一症状（干性支气管扩张）。肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有 杵状指（趾），X线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气 管造影有助于明确诊断。 (2)肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖叮闻及湿啰音。X线胸片检查常能发现结核病灶部 位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培 养。 (3)支气管肺癌：45岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。多表现 为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指 （趾）。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有助 于明确诊断。 (4)慢性支气昝炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般为小 量咯血或痰中带血，常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而 自行止血。体检可闻及弥漫性干哕音或散在湿啰音。 (5)气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血， 伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。 (6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变 累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰 音。血常规检查白细胞升高，X线胸片呈炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此 外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。 (7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛 和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓、胸部增强CT、心电图、动脉血气分 析、D-Dimer等检查有助于诊断。 (8)肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，X线 胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸 润。 (9)支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT 表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。 (10)肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野 散在结节影，诊断主要靠职业史。 (11)肺出血一肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，其后 出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。 血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。 (12)月经性咯血：常于月经前2～3天咯血，月经期过后停止咯血，反复 发生。 (13)免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜 损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可 能。 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等 胸痛：大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌 咳痰：肺脓肿、支扩、肺癌合并感染 皮肤粘膜出血：钩体病、出血热、血液病、自身免疫病 黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。 伴随症状 咯血的并发症 肺不张 吸入性肺炎 失血性休克 窒息 死因 窒息 顽固性低氧血症 治疗原则： 制止出血，治疗原发病，防治并发症，维持患者生命功能。 治 疗 1.镇静、休息 2.加强护理，密切观察 3.大咯血 开放静脉、备血、必要时补充血容量 4.止血药物 5.气管镜止血 6.支气管动脉栓塞术(brochial arteries embolization，BAE) 7.手术 具体治疗方案 1.镇静、休息 少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可； 中等量的咯血应卧床休息； 大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。 对精神紧张者，应解除顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg肌注，或口服安定、鲁米那等。 咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因0.03g，或克咳敏5mg。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。 2．加强护理，密切观察? 大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。 鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。 为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。 对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。 对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。 须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。 3.大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。向家属交代病情。 1．垂体后叶