院内学习3胸痛的诊断流程讲述.ppt

胸痛的诊断及鉴别流程 概述 定义：胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛 概述 病因 胸壁：皮肤肌肉、肋间神经、 胸骨浸润 心血管：心绞痛、心梗、心肌病、肺栓塞、主动脉 夹层 呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌 纵膈：纵膈炎症、脓肿、肿瘤 其他：食管病变 概述 胸部感觉神经纤维： 肋间神经、交感神经纤维、迷走神经、膈神经 内脏牵涉痛：与体表传入神经进入脊髓同一节段后角，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域出现痛感 概述 内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系 概述 病种繁多 临床表现不典型 识别危及生命者 鉴别诊断至关重要 救治绿色通道 概述 多见：至少有30种疾病 胸痛：占急诊20％~30％ 急诊：50％是心血管疾病 门诊：稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病：自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 概述 胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP 非心源性胸痛 概述 鉴别流程 掌握常见胸痛原因 以危及生命的高危胸痛（ACS，主动脉夹层，肺栓塞等）为中心 建立重点排除疾病流程 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 鉴别流程 高危胸痛 急性冠脉综合征(ACS) 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 不稳定心绞痛（UA） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 气胸 鉴别流程 低危胸痛 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、 消化性溃疡等、制酸剂可能有效 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋间神经痛等 带状疱疹： 精神因素：恐惧、抑郁 ? ┌─心脏疾病 ┌─心血管性─┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ │ ─骨骼及关节疾病 └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 鉴别流程 特征与规律 部位、范围、性质、放散、时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 伴随症状及体征（压痛、触痛、红肿、皮疹） 与活动、呼吸的关系 既往治疗、药物过敏史 目前处理是否有效 鉴别流程 胸部压榨感伴呼吸困