責任技術者変更届第16号様式.docVIP

様式第１号（第5条関係）　 　　　　　　　　 排水設備指定工事店指定申請書　　　　　　　　 受付印 (新規?更新) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 羽曳野市長　様 　　　　　　　　　申請者　住所(所在地） 　　　　　　　　　　　　　　 　氏名(名称)　　　　　 　　　　 　　　実印　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　 () 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　生年月日　　　年　　月　　日　　　　　　　性　　別　　　　男?女 　羽曳野市排水設備指定工事店の指定を受けたいので、羽曳野市排水 設備指定工事店に関する規則第５条第１項の規定により、関係書類を添えて 申請します。 本　店 所　在　地 〒　　　　　　　電話　　　（　　 ） 会 社 の 代 表 者 住所 〒 電話　　（ 　） ※下欄へは、上記の本店以外で登録を希望される支店又は営業所を記入のこと 支店　　　　　 　　　又　は　営　業所 所　在　地 〒　　　　　　　電話　　　（　　 ） 　　及び等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 継続前の指定 番号及び年月日 ※　更新申請時に記入のこと 第　　　　号　平成　　　年　　　月　　　日 羽曳野市暴力団排除条例に基づき、代表者及び役員の個人情報を警察に照会することがあります。暴力団員又は暴力団密接関係者であることが判明したときは指定しません。また、指定後に暴力団員又は暴力団密接関係者であることが判明したときは指定を取り消します。 印鑑登録証明書 ?各市町村発行　 ?代表者のもの ?受付日より３箇月以内に発行のもの ?コピーは不可 市指－１ 使用印鑑届 　　　　　　　　　　　　　　 上記の印鑑は排水設備等計画確認申請書に使用しますので届け出します。 平成　　　　年　　　　月　　　　日 住所（所在地） 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印 　 市指－２ 委　　　　　　任　　　　　　状 羽　曳　野　市　長　　様 《委任者》　住所（所在地） 商号又は名称 代表者職氏名　 　　　　　実印 私は、下記の者を代理人と定め、全権の権限を委任します。 （委任期間）羽曳野市排水設備指定工事店に関する規則第８条に定める期間とする。 平成　　年　　月　　日 《受任者》　支店又は営業所 所　　　在　　　地 商号 又は 名称 　　　　　　　　　　　　　　使用印 ＊受任者本人 住　　所 生年月日　　　　　　年　　月　　日 　　　　　性　　別　　　　　　　男?女　　　　　　　 市指－３ 営業所及び倉庫の位置図 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｎ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 営業所（店舗）及び倉庫の平面図（間取り、寸法を記入） 市指－４　① 　　営業所（店舗）の写真 　全景正面（業者名、看板を入れること）の写真 　営業所（店舗）内部の写真 　　 市指－４　② 　　倉庫の写真 　　全景正面の写真 　　倉庫内部の写真 市指－５　① 従業員名簿 商号又は名称 １．責任技術者 　 住　　　　　所 生 年 月 日 採用年月日 大阪府下水道協会の下水道排水設備工事責任技術者登録番号 左記協会資格の取得年月日、 又は更新講習日の最新の日付 １ 年　月　日生 年　月　日 年　月　日 ２ 年　月　日生 年　月　日 年　月　日 ３ 年　月　日生 年　月　日 年　月　日 ４ 年　月　日生 年　月　日 年　月　日 ５ 年　月　日生 年　月　日 年　月　日 ２．営業所の常駐者（責任技術者は不可） 　 住　　　　　所 生　年　月　日 採用年月日 職　　　　　種 そ　の　他 １ 年　月　日生 年　月　日 設 計　?　事 務 ２ 年　月　日生 　 年　月　日 設 計　?　事 務 ３ 年　月　日生 　 年　月　日 設 計　?　事 務 市指－５　② ３．その他の従業員 　 住　　　　　所 生 年 月 日 採用年月日 職　　　　種 そ　の　他 １ 　　　　 年　月　日生 年　月　日 設計?事務?配管?営業 ２ 年　月　日生 　年　月　日 設計?事務?配管?営業 ３ 年　月　日生 　年　月　日 設計?事務?配管?営業 ４ 年　月　日生 　年　月　日 設計?事務?配管?営業