第6回環境レポート大賞応募申込書 ef.or.jp.docVIP

第３回エコプロダクツ大賞応募申込書 応募年月日　　　　　　年　　月　　日 応募部門 ※該当する部門に○印を記入してください （　　　）エコプロダクツ部門 （　　　）エコサービス部門 応募プロダクツまたはサービスの商品名?サービス名 製品分類番号（注1） （型式番号）（注2） 発売（提供）開始（予定）年月日 年　　　月　　　日 （　　　）発売（提供）開始 （　　　）発売（提供）予定 会社名、事業場名 本社所在地 〒 会社、事業場の業務内容 （簡単に） 業種（注3） 中小企業区分選択 貴社は別表3に基づく中小企業ですか？（　　　）はい　　　　（　　　）いいえ 応募プロダクツまたはサービスの内容を把握できるWebサイト http:// 担当者及び 担当者連絡先 会社名、事業場名 所属部署 役職 氏名 住所 〒 電話 FAX E-mail （注1）：別表1のエコプロダクツ部門製品分類番号一覧表より、応募プロダクツの分類に最も当てはまる番号を記入してください。（ここへの記入はエコプロダクツ部門への応募のみです。エコサービス部門は記入の必要はありません） （注2）：当該エコプロダクツの名称および形式番号まで記入してください。応募は特定の型式番号ごととなります。 （注3）：別表2の業種一覧表より最も当てはまる番号をひとつ選んでください。 ※電子媒体（MSWord版）での応募申込書は、http://www.gef.or.jp/ecoproducts/ よりダウンロードすることができます。MSWord版に入力いただいた場合には、プリントアウトしたものをその他添付資料に添付してお送りいただくとともに、E-mailにてお送りください。送り先（ecoproducts@）。事務処理の簡便、転記の確実性のため、できる限り電子媒体（MSWord版）での送付のご協力お願いいたします。 応募エコプロダクツまたはエコサービスの詳細について 選考審査の参考とするため応募エコプロダクツまたはエコサービスについて以下の項目についてご記入下さい。 【応募エコプロダクツまたはエコサービスに関する総括アピール】 応募エコプロダクツまたはエコサービスの概要及びそれの導入による環境負荷の低減について、400字程度で総括アピールをお書き下さい。アピールの中では応募プロダクツまたはサービスの独創性や経済性を含めてお書きください。 【応募エコプロダクツまたはエコサービスによる環境負荷低減への寄与の自己評価】 １．エコプロダクツ部門に応募される場合（エコサービス部門に応募される場合は下記２．にお進み下さい） エコプロダクツ部門に応募される場合は、応募エコプロダクツによる環境負荷低減への寄与について自己評価を行って下さい。 まず、下記の自己評価シートに従って、応募エコプロダクツに各指標に関する環境負荷の低減がある場合は（プロダクツのライフサイクル段階ごとに）、該当する欄に○印を入れて下さい。その後自己評価の根拠を次ページ以降で説明してください。 ＜エコプロダクツ部門の自己評価シート＞ プロダクツのライフサイクル 環境負荷低減に関する指標 設計?製造段階 使用段階 廃棄段階 資源（省資源、水使用量削減等） 循環（リデュース?リユース?リサイクル） エネルギー消費?使用量の削減 有害物質の発生抑制 グリーンな社会意識の形成への貢献 その他の環境負荷低減への寄与 ２．エコサービス部門に応募される場合 エコサービス部門に応募される場合は、応募エコサービスの提供?導入による環境負荷低減への寄与について自己評価を行って下さい。 まず、下記の自己評価シートに従って、応募エコサービスに各指標に関する環境負荷の低減がある場合は、該当する欄に○印を入れて下さい。その後自己評価の根拠を次ページ以降で説明してください。 ＜エコサービス部門の自己評価シート＞ サービスによる環境負荷低減の有無 環境負荷低減に関する指標 資源（省資源、水使用量削減等） 循環（リデュース?リユース?リサイクル） エネルギー消費?使用量の削減 有害物質の発生抑制 グリーンな社会意識の形成への貢献 その他の環境負荷低減への寄与 【応募エコプロダクツまたはエコサービスの自己評価の根拠】 前記の自己評価の根拠について、○印をつけた該当項目ごと（エコプロダクツ部門に関しては段階ごと）に数値情報を含めて、下記の該当欄に簡潔に説明して下さい。なお、記述は該当項目ごとにいずれも200字以内として下さい。 ＜資源（省資源、水使用量の削減等）＞　　200字程度