下腔静脉滤器植入知情同意书.doc 3页

东莞市人民医院 下腔静脉滤器置入术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 下肢深静脉血栓形成或下腔静脉血栓形成，血栓脱落可能导致肺动脉栓塞，部分病情严重患者会死亡。下腔静脉临时或永久型滤器置入，能够阻挡较大的脱落血栓，降低发生致命肺栓塞的风险。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下下腔静脉滤器置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 介入诊疗共同部分： 麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险； 围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等； X射线相关损害； 出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，大出血，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者休克、死亡； 损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等； 栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失； 造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状； 导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同期或二期开放手术； 解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担； 术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能； 介入治疗后症状不能缓解或加重； 其他意外。 本次手术部分：根据术中具体情况确定具体术式。 滤器位置、形态异常，严重移位需手术取出等治疗； 滤器置入术中或术后仍可能发生肺栓塞，严重者有生命危险； 滤器近远期移位、变形或断裂，严重者需手术或介入治疗； 滤器近远期血栓形成，腔静脉血栓形成，导致相应症状，可能并发致命性肺栓塞； 滤器置入过程中损伤髂股静脉、腔静脉等导致大出血、失血性休克，有生命危险； 滤器置入目的为预防致命性肺栓塞，如无禁忌，术后需抗凝治疗及随访复查，抗凝治疗并发症有出血或存在生命危险等； 如无法建立适当入路则不能行滤器置入术； 其他意外。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。