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下腔静脉滤器植入知情同意书.doc 3页

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东莞市人民医院 下腔静脉滤器置入术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 下肢深静脉血栓形成或下腔静脉血栓形成,血栓脱落可能导致肺动脉栓塞,部分病情严重患者会死亡。下腔静脉临时或永久型滤器置入,能够阻挡较大的脱落血栓,降低发生致命肺栓塞的风险。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下下腔静脉滤器置入术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 介入诊疗共同部分: 麻醉意外,心、脑血管意外(心肌梗死、脑梗死、脑出血等),心律失常,有生命危险; 围手术期各种感染,包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等; X射线相关损害; 出血:穿刺点局部血肿,假性动脉瘤形成,大出血,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相关损伤导致内脏出血(如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等),严重者休克、死亡; 损伤:穿刺导致动静脉瘘,周围神经损伤产生神经刺激症状,暂时或永久性神经功能障碍,损伤周围脏器导致相关症状,导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等; 栓塞:全身各脏器或肢体血管栓塞,导致相应缺血症状、功能障碍或丧失; 造影剂(或栓塞剂)及术中用药可能导致毒副反应,如损害肾功能导致肾功能衰竭,药物过敏导致过敏性休克等症状; 导丝、导管发生打结、成角、断裂,不能取出导致栓塞等,相应脏器功能障碍;或器械、材料等原因造成意外情况,导致介入治疗失败或其他意外,可能需要同期或二期开放手术; 解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止,但相应医疗费用仍由患者承担; 术后下肢深静脉血栓形成,存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能; 介入治疗后症状不能缓解或加重; 其他意外。 本次手术部分:根据术中具体情况确定具体术式。 滤器位置、形态异常,严重移位需手术取出等治疗; 滤器置入术中或术后仍可能发生肺栓塞,严重者有生命危险; 滤器近远期移位、变形或断裂,严重者需手术或介入治疗; 滤器近远期血栓形成,腔静脉血栓形成,导致相应症状,可能并发致命性肺栓塞; 滤器置入过程中损伤髂股静脉、腔静脉等导致大出血、失血性休克,有生命危险; 滤器置入目的为预防致命性肺栓塞,如无禁忌,术后需抗凝治疗及随访复查,抗凝治疗并发症有出血或存在生命危险等; 如无法建立适当入路则不能行滤器置入术; 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,除上述风险以外,还可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。

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