张宝珠—医疗机构病历管理)讲解.ppt

　　 　　 8、关于电子病历。电子病历的应用给病历书写带来极大方便，但有些医生不愿意在写病历上下功夫，投机取巧，拷贝病历。有些拷贝的病历内容，根本就不是病人患病的真实过程和真实体征，无中生有将别人病历掺杂其中，连姓名、姓别、出生年月日、籍贯照抄照搬，甚至病人根本就没做过手术，病历上却有做过某某手术的记录。 机打病历要及时打印，病历仅存在电脑中等于没写病历。 根据法律规定，病人有权复印自己的病历资料，对不符自己情况的病历记录，无疑会引起对医疗行为的不信任，甚至被法院直接认定为伪造病历。图省事，必费大事；图虚名，必遭实祸。在诉讼中，无论法庭抗辩还是医疗鉴定，病历上的硬伤往往成为医院无法逾越的鸿沟，最终将承担不利的法律责任。 　　 　　 三、病历书写证据意识差 在诊疗过程中，有些行为对于诊断、治疗、护理或许没有意义，但往往具有重要法律意义的内容没有记录，如不配合治疗、不同意设立陪护人、私自外出发生猝死或交通事故、擅自使用自购药品，不遵守医嘱食用禁用食品、不同意进行必要检查和放弃治疗等。甚至个别科室或医务人员一味迎合患者家属要求，患者死亡后尸体不入太平间，违规处置尸体，制造假病历等。 根据《侵权责任法》第61条、58条规定，在新的法律时代，病历的书写质量不仅受到法律的严格约束，而且受到患方、社会的挑剔，法庭质证病历的场面越来越激烈，客观上要求医务人员必须严于律已，以极端负责的态度，切实把好病历质量关。 中国人民解放军总医院 * * ? 　　 　　 医疗机构病历管理 侧重于病历的证据价值 张宝珠 中国人民解放军总医院法律处主任 （010 　　 　　 什么是病历 为什么写病历 病历缘何成证据 　 　　 　　 我国传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案，现代医学则称为病案、病历、病史等。案有案卷之义，历有过程之义。从病历资料的建立之时起到整理入档之前应称为病历。概念：2014年1月1日实施的《医疗机构病历管理规定》第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。病案是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。目前，病案的称谓已经不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。 一、什么是病历 　 　　 　　 （一）病历具有重要的医学价值 书写病历是每一位职业医师的必修课，对于年轻医师来说，是一次学习、思考、成长、学以致用的过程。在书写病历的过程中，会迫使你主动了解病人疾病的起因、诊断、治疗、预后的整个过程，会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于对该疾病做了一次综述，它会深深地印刻在你的头脑中，终生受用。相反，简单记录，过眼云烟，拷贝病历，下次你碰到同样疾病可能还是一无所知。 病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，是医院管理与决策的信息来源，直接决定医疗质量和医疗安全。病历更是宝贵的医疗教学研究资料，一个医院一个学科的科研、教学、发展，离开病历是不可想象的。?一份疑难疾病的病历，一个全新病例的详细记载，甚至只有一点点与众不同，可以给后来的医生很好的借鉴，从中汲取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。 二、医师为什么要写病历？ 　 　　 　　 （二）病历是纠纷处理的核心证据（证据.docx） 因此，在医疗纠纷诉讼中，无论你病历书写质量好坏都将作为呈堂证供，具有举足轻重的核心作用。一份病历书写的质量，往往决定着一个医疗官司的输赢。只要没有相反的证据，病历所记载的即被认为是真实的医疗过程，就能作为认定案件的事实根据。在诊疗活动中，无论你对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，也无论你在法庭上如何辩解，都无法阻止没有观察记录、没有术前讨论、没有知情告知等病历缺陷所带来的毁灭性的打击。你少写那怕是你马虎书写的