总额预付制下医保医疗机构结算方式的利弊探析.PDF

PubUcRdministrationl公共管理 总额预付制下医保医疗机构结算方式的利弊探析 曹凌华 河南煤化鹤煤总医院 458030 摘要 ：总额预付制下的结算方式，在 “平衡预算、总量控制”方面起到 了很好的作用；但是，医保与医疗机构利益的博 弈，已经影响到患者的利益。目的：寻求对定点医疗机构更加合理的结算方式，在保证医保基金收支平衡的情况下，保 护患者的最大利益和医疗机构的平衡发展。 关键词：总额预付 ；结算；医保；医疗机构 一 各种付费方式的利弊 2 实行总额预付制的缺陷 每种医疗保险的付费方式，都有利有弊。按服务项 目收费，会导 总额预付制的付费方式也存在突出的缺陷：—是制定科学合理的 致医院 黾供过多的医疗服务，过渡检查、开大处方等争抢医保病人、 预算额度比较困难，预算定的偏高，会导致医序供给不合理的增长；预 医疗费用大幅度 匕升的现象。按单病种付费，只适用于常见病和多发 算定得不足，会影响医院工作的积极I生和患者的利益；二是实行总额 病，有很多的限制而无法全面展开。 控制后，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，导致 1 总额预付制实行的必要性 参保 ^员不能享受到应得的待遇。 为了使医保部门对定点医院的工作量和费用增加控制权，对医疗 费用的过渡增长采取最有效、最可靠的控制方式；更加有效地遏制医 二 总额预付制的付费方式采用的指标分析 院乱收费、乱检查、随意扩大服务项目等不良现象，使匿 机构更加 针对以 额预付制的利弊，参照我们本地区制定总额预付制的 积极主动的参与到医疗服务成本和期间费用成本的管理中，切实减轻 结算办法，对医保部门在核定定点医 cfI．构的预付统筹金额度、病人 参保人员的负担。在种种医保部门与定点医院结算方式都不太完善 住院数、年底统筹金的拨付等采取的指标，有如下的几点建议，特提 的情况下，总额预付制应运而生。 出来与大家共同商榷。 1、对定点医院预付总额的确定 事业单位工作人员工资套改时，在相同等级岗位的任职年限 工作 ，从思想上进行疏导，化解局部矛盾，保证绩效考核的正常运 可合并计算。例如 ，高校讲师到研究机构被聘为助理研究员，其 行。 讲师和助理研究员的任职年限可合并计算。 强化监督检查。一是规范审批程序。各单位实行绩效工资， 事业单位工作人员工资套改时，受聘到十级职员岗位人员的 方案必须经职代会通过后，由行业主管部门审批 ，报人事财政部 任职年限，从执行办事员工资待遇的当年起计算；受聘到九级职 门备案。人事、财政部门根据当地经济发展和总体工资水平核 员岗位人员的任职年限，从执行科员工资待遇的当年起计算；受 定单位的绩效工资总量，最后根据考核情况予以公示和兑现个人 聘到十三级专业技术岗位人员的任职年限，从执行员级工资待遇 的绩效工资。二是纪检、组织、人事、财政、审计部门要加强 的当年起计算 ；受聘到技术工五级岗位人员的任职年限，从执行 检查、审核、监督力度 ，对违纪违规现象及时纠正。三是通过公 初级工工资待遇的当年起计算。 开举报电话、设立意见箱和意见簿、聘请社会监督员等形式接 受社会监督，并经常召开座谈会，听取单位工作人员的意见和建 四、绩效工资的实施 议 ，以便及时修改方案中不合理成份的地方，保证事业单位绩效 绩效工资主要体现工作人员的实绩和贡献。国家对事业单 工资分配的公平合理。 位绩效工资分配应坚持 “按劳分配、效率优先、兼顾公平”的 事业单位实行绩效工资后，取消现行年终一次性奖金，将一 原则，严格程序，强化监督，进行总量调控和政策指导。各事业单 个月基本工资的额度以及地区附加津贴纳入绩效工资。 位在政府有关部门核定的绩效工资总量 内根据有关政策和规定， 按照规范的分配程序和要求，采取灵活多样的分