神经外科护理双语教学查房讲义.ppt

二、主要病情 主诉：患者因双下肢乏力半月余，加重1 天，于2016年3月26日14：41步行入院。 既往史：既往身体健康 无食物及药物过敏史 4.7患者生命体征平稳，医生给予停心电监测、血氧饱和度监测。改半流质饮食。 4.9今日医生给予头部刀口处拆线，愈合良好。 4.11病人开始高压氧舱治疗，改善脑供血、供养量。 4.12 病人不能耐受高压氧，故暂停高压氧治疗。复查头部CT。 4.10医生给予停用抗生素、改二级护理，监测生命体征每6小时一次。 神经外科护理查房Neurosurgical nursing rounds 一、病人资料（Patient Information） 二、主要病情（The main condition ） 三、治疗经过（Treatment course） 四、辅助检查（Auxiliary examination) 五、护理问题及护理措施（Nursing problems and Interventions) 六、护理评价（ Nursing evaluation ） 一、病人资料 科室：神经外科 床号：16床 姓名：王志强 性别：男 年龄：80岁 民族：汉 住院号199489 护理级别：一级护理 文化程度：初中 宗教信仰：无 营养状况：中等 自理能力：轻度依赖 入院诊断：慢性硬膜下血肿 主管医生：宋忠伟 责任护士：张雪 Patient Information Bed 16 ,WangZhiQiang,male,80 year’s old, Nation of Han, Hospital number is 199489 Nurse level:one level Education level: junior high school Nutritional status: medium Self-care ability: Mild dependence Admission diagnosis: Chronic subdural hematoma Supervisor doctor :Song Zhong Wei Responsible nurse: Zhang Xue The main condition Chief Complaint: The patient was admitted to our hospital because of lower extremity weakness more than half, adding 1 Days, on March 26 2016. Past Health History: healthy,no allergy 入院查体 T36.5℃ P 69次/分 R 19次/分 BP142/79mmHg 患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反应略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，双侧巴氏征（-）。跌倒坠床危险性评分：5分，压疮危险性评分：19分。 Physical Examination T:36.5 ℃ P: 69 b/m R :19 t/m BP:142/79 mmHg the patient is 58 ,male ; Conscious is aware and listlessnessl. Pupils is equal roundness same size; reaction to light is normal .the neck is resistive.The myodynamia? of upper limbs is 5 degree ， While the lower limbs is 4 degree; Bilateral Babinski sign （-）。 The score of falling out of bed rates is 5，and the pressure ulcer risk score is 19。 三、治疗经过（Treatment course） 入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持续心电监测、血氧饱和度监测，上床档，每8小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化，每日监测空腹血糖。嘱家属24小时留陪人，指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静脉应用保护胃粘膜，改善脑代谢等药物治疗。 入院第四日（2016.3.29），于 8：30去手术室在全麻气管插管下行血肿钻