整体护理常护见理问题.docxVIP

整体护理常见护理问题知识缺乏定义：缺乏或没有与特殊内容有关的认知方面的知识。包括缺乏消毒隔离、小儿喂养、皮肤护理方法、病后康复训练、产褥期护理方法、安全等方面的知识。 相关因素 缺乏接触相关疾病。 缺乏信息来源。 对信息误解。 认知有限。 重点评估 引起知识缺乏的因素。 知识缺乏的具体内容。 获得信息的途径。气体交换受损定义：个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。 相关因素： 肺部疾患，如小儿肺炎、哮喘等。 低效性呼吸型态。 痰液积肺部，如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。 气管异物、呼吸受阻。 重点评估 影响气体交换的因素。 气体交换受损所致的表现。 血气分析值，如PаO2、PаCO2等。舒适的改变定义：个体处于一种基本生理需要不能全部满足，周围环境不顺当或身体某部分出现病理现象，甚至疼痛的状态。 相关因素 肝脏疾病引起的腹水、腹胀、皮肤瘙痒等。 疼痛：如手术切口痛、宫缩痛、炎性疼痛、肝区痛、颅内高压致头痛、眼压高所致眼痛、头痛等。 胃肠不适，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 盆腔手术后排尿困难或插导尿管。 重点评估 引起不舒适的因素。 不舒适的表现，如精神方面、行为方面等。 不舒适的程度。 病人采取应对不舒适的方式。体液不足 [定义]个体处于可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。 [相关因素] 失液过多，如腹泻、呕吐、失血、高热等。 摄入过少，如小儿喂养失败、禁食、昏迷、食管手术、口咽部手术病人摄入困难等。 [重点评估] 引起体液不足的因素。 病人体液不足的表现。 病人每24小时出入水量。 血生化值，如钾、钠、镁、E4A、E-6A等。口腔粘膜改变[定义]指因各种原因而致个体口腔粘膜受损的现象。 [相关因素] 口腔不洁。 放射、化学治疗。 口腔内手术。 禁食超过24小时。 呼吸形式的改变，如气管切开、鼻腔填塞。 营养不良。 [重点评估] 引起口腔粘膜受损的原因。 口腔粘膜受损的面积、程度。 口腔粘膜受损的病人的表现，如疼痛、流涎、吞咽受影响、说话受影响、发热。 改善口腔粘膜受损措施的效果。 病人能否掌握改善口腔卫生的方法。有皮肤完整性受损的危险 [定义]指个体的皮肤完整性处于可能受损的危险状态。 [相关因素] 皮肤疾病而致皮损。 大小便失禁。 躯体不能活动。 营养不良（消瘦）。 放射性治疗。 环境温度过高/过低。 血液循环障碍。 过敏而致各层皮肤受损。 [重点评估] 评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。 评估病人的营养状况。 评估病人的年龄及体质情况。 评估病人皮损的面积、受损的深度。 评估放射治疗对病人皮肤的损害。 评估药物所致的皮肤受损程度。有窒息的危险 定义：指个体处于有意外窒息的高度危险状态。 相关因素 口腔、咽喉部手术损伤。 神经反射减弱/消失。 口咽部外伤。 儿童将小玩具塞入口中吸吮。 气管切开术后或有气管插管。 颌骨活动受限或不能活动。 吞咽障碍。 全麻术后、呼吸道分泌物多。 重点评估 评估病人意识水平。 评估病人的神经反射，如咳嗽、吞咽动作。 评估小儿生活环境及活动状况。 评估颌骨活动情况。 评估口腔、咽喉部术后状况或外伤的状况。 评估母乳喂养掌握的方法。排尿异常[定义]指个体由于各种原因所致的排尿困难、尿频、尿失禁、尿急、尿滴沥、尿潴留等。 [相关因素] 感觉运动受损。 疾病所致。 疼痛。 [重点评估] 观察术后、产后排尿情况。 评估病人排尿形态、次数、量。 了解两次排尿的间隔时间。 叩诊下腹部，了解膀胱充盈的情况。 留置导尿管，注意引流管有无扭曲或受压，是否通畅。便秘[定义]指个体正常的排便习惯发生改变，出现排便次数减少，间隔时间延长，粪便形态改变、硬便或大便难以排出。 [相关因素] 神经性疾病。 活动量减少致肠蠕动减弱。 摄入液体量不足。 食物中粗纤维含量少。 排便地点改变，缺乏隐蔽性。 应激，日常生活规律改变。 [重点评估] 评估病人排便次数、粪便形态、颜色和量。 了解病人排便时是否伴有疼痛或不适。 听诊肠鸣音，评估有无腹胀。 评估有无神经性疾病：帕金森病、多发性硬化等。 评估病人活动量。 评估病人排便时是否缺乏隐蔽条件。 评估病人排便时是否伴有伤口疼痛不适而不愿用力。有受伤的危险 定义：个体在其适应和防卫性资源与环境互相作用时，处于可能受到损害的危险状态。 相关因素 活动无耐力，如慢性肝病。 眼部疾患，如视力减退、眼部手术。 躁动，如小儿哭闹。 身体负担重，如孕妇。 瘫痪，如神经系统病变。 重点评估 引起受伤的危险因素。 易引起受伤的活动方式。 易受伤的部位。 可能受伤的性质。进食困难 定义：指个体处于不能进食或独立进食活动的状态。 相关因素 机体活动耐力降低或无耐力。 神经肌肉损害。 口腔、咽喉部术后。