CRT-D术后感染心内膜炎并发重型药疹一例.pptVIP

CRT-D术后感染性心内膜炎并发重型药疹一例 深圳市第四人民医院 程开诚 基本资料（一） 许XX，男性，81岁，退体干部 主诉：CRT-D植入术后7年，起搏器囊袋处肿痛1周。 现病史：7年前（06年3月）因“反复气促、心悸”住院治疗，诊断为“高血压病2级 短阵室速 心功能II-III级”，于06年3月行CRT-D治疗。随访期间心功能改善，室速发作1次，放电治疗终止。5年后（11年4月）因“起搏器电池耗竭” 更换起搏器，保留原电极。2个月前（12年12月）起出现间歇性畏寒，持续3-20分钟自行缓解，未就治。1周前感左胸壁起搏器囊袋部肿痛，13年2月27日收住院。 基本资料（二） 既往史：2型糖尿病2年，控制欠佳，有“骨质疏松症”及“下肢静脉曲张”等病史。曾行CAG排除“冠心”。有“磺胺”过敏史。 体检：左胸壁起搏器囊袋局部显著隆起，有压痛及液波感。双肺无啰音。 白细胞13.8*109/L，中粒77.7%?。 动态心电图为有效起搏心律、多源性室早、短阵室速。 入院时影像学资料 2013-02-28 治疗经过（一） 2.27-3.08：囊袋感染处理 囊袋内抽出约40ml巧克力样粘稠液，涂片见G+球菌(+++)， WBC(+++)， 抗生素治疗（哌拉西林他唑巴坦；据药敏加用莫西沙星） 建议取出起搏器、清理囊袋，家属及患者拒绝。 囊袋肿胀、波动感消失，此后无复发 期间发作畏寒二次，不伴发热 WBC：10.3-14.6*109/L； Cr：92umol/L； 囊袋穿刺液培养 治疗经过（二） 2.27-3.08：囊袋感染、处理效果良好 3.10 - 3.18：重症感染，心、肾功能衰竭，心电图提示多源室性早搏，确诊IE 每天均发生畏寒，伴发热，37.2-38℃ 囊袋稳定 一般状况进行性变差，肺部感染，反复左心衰。NT-pro BNP9000pg/ml；WBC进行性升高19.3-23.3*109/L；Cr 最高时为182umol/L 多次血培养阴性 3.14 起换用万古霉素 3.18 UCG检查提示：二尖瓣后瓣环强光斑及毛耸光带，二尖瓣反流（轻度），考虑赘生物形成，考虑感染性心内膜炎？LVEF：46%， 诊断感染性心内膜 2013-03-18心脏彩超 起搏器相关感染性心内膜炎 诊断标准： Duke标准：血培养阳性并且电极上存在赘生物就可以诊断为起搏器相关感染性心内膜炎。 若采取保守治疗，死亡率高达31%～66%，即使通过抗生素及移除装置等方法联合治疗，死亡率也高达18%。 多数回顾性研究支持完全拔除起搏器及导线并联用抗生素。 治疗经过（三） 2.27-3.08：囊袋感染、处理效果良好 3.10-3.18：重症感染，心、肾功能衰竭，确诊IE 3.18-4.02：针对IE，使用万古霉素等抗感染治疗 畏寒、发热症状逐渐改善，精神状况恢复良好 3.24－4.02 无畏寒、发热。 WBC 降至10.4*109/L NT－pro BNP：1687pg/ml； Cr：148umol/L 治疗经过（四） 2.27-3.08：囊袋感染、处理效果良好 3.10-3.18：重症感染，心肾功能衰竭，确诊IE 3.18-4.02：针对IE，使用万古霉素等治疗，效果良好 4.03-4.12：出现重型药疹 持续性中高度热，逐日上升，最高39.5℃。泛发性皮疹，瘙痒，进行性加重，融合成片，口腔溃烂。后期输注万古霉素10分钟后出现大量新发皮疹，先后停用哌拉西林他唑巴坦、万古霉素，换用利奈唑胺，皮疹进一步加重。 WBC从10.4*109/L升至24.5*109/L，但多次血培养阴性。 诊断：重型药疹（多形红斑型） 皮疹 重型药疹 指皮损广泛和伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹，常见的有多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹等3种类型，还有一种近年提出的药物超敏反应综合征。死亡率高达10-20%。 重症多形红斑型药疹 临床表现： 1 皮损为水肿性红、丘疹、水疱、大疱,呈多形性损害; 2 眼、鼻、口腔及外生殖器等黏膜常严重受累; 3 常伴发热等全身症状 诊断： 重症药疹目前还没有一个可靠的实验诊断方法, 诊断主要靠病史和临床表现。 治疗： 1 立即停用一切可疑致敏药物以及与其结构相似的药物。 2 及早、足量皮质激素。剂量相当于泼尼松1.0-2.5mg/kg/d 3-5天。对于危重患者,也可以用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。 3 静脉滴注丙种球蛋白400mg/kg/d，3-