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病毒性心肌炎 儿科教研室 罗世杰 【概 述】 （一）定义：病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，可伴有心包或心内膜炎症改变。以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。 【概 述】 （二）发病情况： 1、发病率：近年来发病率有增高趋势，临床表现轻重不一，病程长短不等。 2、发病季节：四季均可发病，多发于春秋 3、发病年龄：任何年龄的儿童均可发病，多发于3~10岁的小儿。 【概 述】 （二）发病情况 4、诱发疾病：常继发于感冒、麻疹、痄腮、泄泻、小儿麻痹症、肝炎等。 5、预后：大多良好，但少数可发生心衰、心源性休克，甚至猝死，也可呈慢性心肌病变过程。 【概 述】 （三）命名：中医文献中无此病名。 胸闷、胸痛为主者，多归属胸痹范畴; 以心律失常为主者，归为心悸、怔忡; 若系急性感染起病者，可以温病论治。 西医病因 可引起心肌炎的病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒及腮腺炎病毒等20多种。其中柯萨奇病毒乙组最常见。 西医发病机制 发病机制有三： 病毒直接损害心肌细胞，包括与心肌细胞受体结合及细胞内复制； T细胞介导免疫反应致心肌损害； 脂质过氧化损伤心肌细胞以及自身免疫的作用等。 【临床表现】 症状： 前驱症状：发热、全身不适、咽痛、肌痛、腹痛及皮疹或麻疹、流行性腮腺炎表现等。 轻型患儿一般无明显症状。 心肌受累明显时，心前区不适、胸闷、心悸、头晕及乏力等。 重症患儿可发生心力衰竭和昏厥。 心源性休克：烦躁不安、面色灰白、四肢湿冷和末梢发绀等，可在数小时或数日内死亡。 【临床表现】 体征：心脏轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律，一般无明显器质性杂音，有时闻及Ⅰ~Ⅲ级Sm，伴心包炎者可听到心包磨擦音，心界明显扩大。 【辅助检查】 1.心电图检查 ST-T改变： ST段偏移和T波低平、双向或倒置，可有QRS波群低电压； 传导阻滞：窦房、房室或室内传导阻滞 心律失常：各种早搏；可有阵发性心动过速、心房扑动或颤动，甚至心室颤动。 说明：心电图虽无特异性，但极为常见，是临床诊断的重要依据。 【辅助检查】 2.X线检查 轻症心影正常； 伴心衰或迁延不愈者心脏明显扩大； 合并大量心包积液时增大更显著。 心脏搏动大多减弱。 【辅助检查】 3.心肌酶 血清门冬氨酸转移酶（AST）在急性期大多增高，但恢复较快。 血清肌酸磷酸激酶（CK）在早期多增高，以肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）为主，且较敏感。 血清乳酸脱氢酶（LDH）特异性较差。 【辅助检查】 4.心肌肌钙蛋白较敏感 cTnI或cTnT阳性。 【诊 断】 一 临床诊断依据 （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。 【诊 断】 一 临床诊断依据 （3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、avF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波 （4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。 二 病原学诊断依据  （1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检测，发现以下之一者可确诊为心肌炎由病毒引起： ①分离到病毒； ②用病毒核酸探针查到病毒核酸； ③特异性病毒抗体阳性。 二 病原学诊断依据 （2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起： ①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒 ，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上； ②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性； ③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 三、确诊依据 (一)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1—3周有病毒感染的证据支持诊断者。 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为 病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或 随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 。 【鉴别诊断】 3.心内膜弹力纤维增生症（心内膜硬化症） 病因不明，病理改变是心内膜下弹力纤维及胶原纤维增生，以左室为主，多于1岁内发病。 主要表现是充血性心衰，心电图多呈左室肥大、ST—T改变及房室传导阻滞；X线以左室增大明显。若不治疗，多于2岁前死亡。 【辨证论治】 辨证要点： 辨虚实：实证：病程短，胸闷胸痛，气短多痰，或伴咳嗽，舌