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破伤风患者的护理查房 神经内科ICU病房 基本资料 姓名：张xx, 性别：男， 年龄：58岁， 入院日期：2016.10.20 转入日期：2016.10.22 主诉：张口困难，颈部僵硬疼痛1周 入院诊断：1.继发性肌张力障碍：破伤风？ 2.高血压病； 3.右外踝皮肤粘膜感染； 4.肺部感染；5.气管切开术 病史简介 查体： T：36.0℃，P78次/分，R18次/分，BP：170/124mmHg 神经系统：神清 ，双瞳圆形等大d=3mm，光敏，面部表情僵硬，张口受限，示齿不能，伸舌不能，颈强直，颈后肌张力明显增高，四肢肌力4级，双上肢肌张力适中，双下肢肌张力增高。 现病史：1周前患者无明显诱因出现张口困难，表现为口腔不能打开，不能进食，不能作咀嚼动作，言语含混，自觉舌头活动不灵活，伴颈痛，转头时感右侧颈部疼痛明显，偶有双下肢僵硬，否认发热、头痛，否认四肢麻木无力。 3年前不慎跌倒腰椎及右踝关节骨折，行内固定及右踝关节置换手术治疗，3年前因外伤手术时有输血史。3月前外踝处瘘道、流脓，自行用中药敷贴伤口，3周前伤口流脓未见好转。 既往史 入院两天后患者突发呼吸困难,面色青紫,牙关紧闭,大汗淋漓, 查HR：133次/分，R：30次/分，SPO2：80%；瞳孔直径约4mm，对光反射消失，10分钟后，患者心率进行性下降至65-45次/分，立即予以胸外心脏按压,抢救成功后，SPO2波动在80~85%，听诊患者肺部支气管高调呼气音，呼吸32次/分；予以患者吸痰，立即予地塞米松5mg静脉滴注减轻炎症水肿治疗,急抽血查动脉血气分析,电话急请五官科拟行床旁气管切开术，并转入神经内科ICU。 病情发展 定义 破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。 芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分钟，才能杀死。 对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。 破伤风杆菌 病因 破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸 临床表现 肌肉持续性强直收缩 阵 发 性 痉 挛 喉头痉挛窒息 呼吸肌的僵直 临床特点 潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。 前驱期 一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。 临床表现 发作期 肌肉持续性收缩 咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表现： 张口困难→牙关紧闭→苦笑面容→劲项强直→角弓反张→四肢抽搐→ 呼吸困难、窒息 阵发性痉挛 光线 声响 接触 饮水 发作时表现 口吐白沫 流涎 口唇发绀 大汗淋漓 呼吸急促 牙关紧闭 头颈频频后仰 手足抽搐不止 磨 下病危，ICU常规护理，气管切开，呼吸机辅助呼吸，监测生命体征，鼻饲流质饮食，特殊疾病护理，接触隔离。 治疗要点 护理诊断 。 护理诊断 。 护理诊断 。 护理措施 1. 有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关 2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠堵塞呼吸道有关 护理措施 3.有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关。 护理措施 4.尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。 护理措施 5.营养失调，低于机体需要量 与不能进食有关。 护理措施 6.潜在并发症 肺部和泌尿系感染。 护理措施 7.体温过高：与细菌感染、毒素吸收有关 护理措施