复合伤护理计划.docVIP

护理计划单 姓名 科别 病区 床号 住院号 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 体液不足：与失血失液、体液分布异常有关 组织灌流量改变：与有效循环血量减少有关 3. 气体交换受损：与疼痛，微循环障碍有关 目标：患者保持体液平衡，生命体征平稳。 措施：1.评估患者体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性和尿量等。 2.严密监测生命体征，准确及时记录。 3.及时开放两条静脉通道，用以输液输血和静脉用药。 4.观察尿量和尿比重，以判断有无急性肾功能不全，补液量是否足够。 5.休克患者安置中凹卧位，以增加回心血量和心排出量，以利于呼吸。 6.遵医嘱记录出入量。 目标：患者神志清楚，四肢温暖、生命体征平稳 措施：1.理解患者焦虑不安烦躁情绪，态度温和镇静，忙而不乱。 2.氧气吸入6~8L/min，改善细胞缺氧，维持脏器功能。 3.严密观察病情变化，监测意识表情、皮肤色泽和肢端温度，有无出血点和瘀斑。 4.严密监测生命体征和CVP，及时记录。 5.监测尿量. 6.使用血管活性药物时严格查对药物名称、用法、剂量，确保用药无误。使用微量注射泵，根据血压调节剂量，尽量从中心静脉置管泵入。严防外渗导致组织坏死。 7.盖被保暖，不宜使用热水袋。 目标：患者维持有效呼吸功能 措施：1.保持呼吸道通畅。 第 页 护理计划单 姓名 科别 病区 床号 住院号 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 4. 有引流效能降低的可能 5.有牵引效能降低的可能 2.氧气吸入6~8L/min 3.教会患者有效咳嗽技巧。 4.保持室内温度（20~220C）和湿度（50~70%） 5.必要时气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。 6.遵医嘱适当使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 目标：维持病人有效引流。 措施： 1.妥善固定引流管道。 2.定时挤捏引流管，保持引流通畅，引流管不扭曲，受压，折叠。 3.翻身和护理操作时避免牵拉引流管 4.每日更换引流袋和水封瓶内液体，并记录引流量，色。严格无菌操作。 5.烦躁病人约束双手，防止病人无意识拔管。 目标：维持病人有效牵引 措施：1.解释牵引的必要性和重要性，取得患者配合。 2.体位：滑动牵引病人，要适当抬高床头、床尾或床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡，注意预防下述情况发生而使牵引失去作用。①下肢牵引者足部抵住床尾栏杆。②颅骨牵引者头部抵住床头栏杆。③用托马架牵引时，架子上端的环大小不合适（太大可跨过髋关节，太小又不及髋关节）均起不到固定和支持肢体的作用。 第 页 护理计划单 姓名 科别 病区 床号 住院号 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 6. 呼吸模式改变：与气管插管或气管切开，使用呼吸机有关。 7. 排尿模式改变：与留置导尿管有关。 3. 患肢位置：①股骨颈骨折、粗隆间骨折时外展中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。②股骨上段骨折时保持半卧位尽量外展，以利于骨折对位。③胫腓骨中下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外界，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。④保持牵引砝码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行，防止滑车抵住床尾或床头、砝码着地、牵引绳断裂或滑脱。⑤不可随意增减牵引重量。牵引重量过轻，不利于骨折复位或畸形矫正；过重，导致过度牵引，造成骨折不愈合，甚至肢体血循环障碍。 4.观察肢体末梢血运情况 5.每日用75%酒精消毒牵引针穿刺处，防止感染。 目标：病人呼吸功能得到有效维持 措施：1. 床头抬高15~30度。 2.每班检测气囊压力，气管插管长度，确保气管插管或气管导管在位通畅。 3.按需吸痰，严格无菌操作。 4.呼吸机管道连接正确，严密检测各项指标，若有异常及时汇报处理。 5.遵医嘱使用抗生素和祛痰药。 6. 定时翻身拍背. 7.保持室内空气清新，温18~220C，湿度50~60%。 目标：患者住院期间无泌尿系感染。 措施：1.导尿时严格