椎间盘病变的诊治经验与教训-宋文阁讲义.pptVIP

椎间盘病变的诊治经验与教训 山东省立医院疼痛科 宋文阁 1.独立的闭合系统 2.血运差、营养困难 3.容易退变、突出 4.组成少、功能多 5.神经支配复杂 椎间盘的功能 维持正常脊柱高度 连接椎体活动 分散均匀传递应力 维持关节突的距离和高度 保持椎间孔的大小 维持生理屈度 退变的病因、诱因 　　 一般认为退变的原因是细胞外基质合成与降解的失衡。目前认为外伤、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介质等是退变的主要原因。 1、外伤 病理变化 　　1.突出前期：髓核、纤维环退变，腰部不适，无下肢症状。 　　2.?突出期：膨出、突出、脱出、脱垂、游离、schmorl`s结节，下肢疼痛症状，急性可有马尾神经障碍。 　 3. 突出晚期：48%～73%再吸收，纤维化、钙化，骨赘、间隙变窄，神经根、马尾神经损害，黄韧带肥厚、钙化，椎间关节退变、增生，继发性椎管狭窄。 六、分类 1．按突出的部位分：中央型、后外侧型、椎间孔型。 2．按突出的病理分：膨出型、突出型、脱出型、脱垂型、游离型、schmorl`s结节。 3．按纤维环损伤病理分：边缘型、环状撕裂、放射状撕裂。 4．按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中间型19%。 辅助检查 X-ray CT MRI 定性诊断 病史、症状、体征、影像学确诊为PLID或排除PLID。 2、定位诊断 L3/4后外侧型： 压迫L4 大腿前外、小腿前内、股四头肌肌力减弱、膝腱反射（—～+）。 L4/5后外侧型：压迫L5 腰痛、一侧下肢痛 小腿前外或足、伸拇趾肌力减弱、膝跟腱反射（++）。 L5/S1后外侧型：压迫S1 腰痛、一侧下肢痛 小腿后外侧、足跟、足外侧、伸趾肌力减弱、跟腱反射（—～+） L4/5极外侧型：压迫L4的症状、体征。 L5/S1极外侧型：压迫L5的症状、体征。 中央型： 腰痛、双下肢根性放射痛、对下肢肌力和感觉有广泛影响、可有鞍区感觉减退或消失、可有大小便障碍。 游离型：持续性疼痛、麻木、鞍区麻木、大小便障碍、休息及任何体位均不能缓解。 鉴别诊断 TB TUMOR AS Sacroiliac (SI) joint syndrome 诊断教训 病史询问不详细 体格检查不全面 分析影像学资料不仔细 三、典型病例分析 典型病例1 ： 患者女，30岁，腰、背、双下肢疼痛2个月；诊断为强直性脊柱炎，体格检查发现：中胸段、腰部掌压痛（++），T7-L1双棘旁压痛（+），L2-S1、双L3横突压痛（++），双骶髂关节压痛（++），直腿抬高试验（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（++），皮肤浅感觉正常，病理征（-），考虑为强直性脊柱炎。 CT示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，与典型的强直性脊柱炎所致不同。考虑成骨性转移瘤（见图1），建议行ECT检查，ECT显示广泛骨转移瘤（见图2）。 经追问病史，患者诉7年前曾行右侧卵巢肿瘤切除术，术后病理报告为良恶交界性瘤。该患者带给我们的教训是：没有仔细询问手术史，体格检查不全面，未发现腹部手术疤痕，所幸我们没有忽略骶髂关节的影像学改变，发现了疑点，最终明确诊断。 典型病例2： 患者女，72岁，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。体格检查发现：被动体位、L5/s1棘间、右侧椎旁小关节、犁状肌压痛（++），直腿抬高试验右30°（+），犁状肌下孔紧张试验右（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。辅助检查：血常规：WBC：30×109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系轻度左移。腰椎CT：退行性变、L3/4、L4/5、L5/S1间盘膨出压迫硬膜囊并L5水平椎管狭窄（图3） ，初诊为“退行性腰椎病（间盘突出、椎管狭窄）”。 入院后给予“营养神经、活血化瘀、消炎镇痛”治疗5天，疼痛略减轻。出现右下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变 或静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条索状包块，约6×12cm2大小，质稍韧。腹部CT扫描发现：右下腹部可见8×15×6cm3软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性肿瘤（图4）。 再仔细阅读患者以前的腰椎CT片，发现右侧腰大肌明显增粗，经手术治疗病理报告为脂肪肉瘤。 该患者带给我们的教训是：首先没有仔细查体，初诊时没有发现腹部包块；其次阅片不仔细，阅片时没有发现患者右侧腰大肌增粗这一明显病变，因而在临床工作中要仔细查体，认真分析辅助检查的资料，不能忽略任何可疑的征象。 典型病例3： 患者女50岁，因“双下肢疼痛麻木三年”入院，双下肢疼痛无明显根性特征，以小腿后侧为重，麻木与疼痛