临床进展(Kindle版本).docx

高尿酸血症与痛风的防控高尿酸血症（HUA）： 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹尿酸SUA：男性超过 420μmol/L（7.0mg/dl）；女性超过360μmol/L（6.0mg/dl）这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可结晶并沉积在组织中，造成痛风病理组织学改变 痛风(Gout)：长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病痛风的临床特点高尿酸血症反复发作的急性关节炎慢性结节肿累及肾脏引起慢性间质性肾炎肾结石等常并发心脑血管疾病而危及生命嘌呤代谢和尿酸在体内的代谢流行病学HUA和痛风的危害HUA是多种心血管危险因素及相关疾病 (代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等)的独立危险因素痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持对于无症状的HUA，应予以积极地分层治疗血尿酸 (serum uric acid, SUA) 是代谢综合征的一项标志物SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病、肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险分型尿酸排泄不良型:尿酸排泄＜0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率6.2ml/min。 尿酸生成过多型: 尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除 率≥6.2ml/min。混合型: 尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率＜6.2ml/min尿酸清除率(Cua)=尿尿酸×每分钟尿量/SUAHUA的高危人群: 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式、酗酒、有MS的任何表现或现症促发痛风危险因素：饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒(尤其是啤酒)等疾病因素：HUA多与心血管/代谢性疾病伴发，相互作用相互影响。应对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA药物：长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病药物如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等痛风性关节炎的诊断标准（具备以下三项中一项者可以确诊）关节液白细胞内有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中6项以上者（具备以下三项中一项者可以确诊）典型急性发作单关节炎之后有一段无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解痛风性关节炎影像学诊断软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积痛风性关节炎鉴别诊断：急性风湿性关节炎化脓性关节炎反应性关节炎外伤性关节炎假性痛风焦磷酸钙二水化合物沉积症羟磷灰石沉积症(条片状)治疗生活方式指导饮食应以低嘌呤食物为主多饮水，戒烟限酒: 每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上, 最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒、白酒，红酒适量(红酒的有些成分有利于尿酸的代谢)科学运动，控制体重: 每日中等强度运动 30 min适当碱化尿液：当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液至pH 6.2～6.9，常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠药物二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用NSAIDs 随时备用，痛风发作第一时间用急性期：选择性COX-2 抑制剂: 依托考昔(安康信)不能用水杨酸类：阿司匹林-升高SUA！抑制尿酸合成药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇(allopurinol)小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次副作用过敏性皮炎，超敏者发生剥脱性皮炎(DHS) ，可致死肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低奥昔嘌呤(oxypurinol)：别嘌呤醇活性代谢产物非布司他(Febuxostat, ULORIC): 非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，服用剂量为40mg 或 80mg，每日一次非布司他80mg和120mg对痛风控制优于别嘌呤醇300mg未见剥脱性皮炎增加尿酸排泄药物苯溴马隆(立加利仙/尤诺)：经典促排尿酸药物，高效经济尿酸-转运蛋白(URAT-1)抑制剂用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60 ml/ min 的成人无需减量，每日50～100 mg，每日一次，早餐后服用50mg-100mg降尿酸效果好于别嘌呤醇100mg-300mg治疗组丙磺舒：成人一次0.25 g，每日2次, 1周后可增至0.5g，每日 2次。原则上以最小有效量维持尿酸酶(uricase)重组黄曲霉菌尿酸氧化酶 (Rasburicase)=拉布立酶：适用于化疗引起的高尿酸血症患者聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG-uricase)：静脉注射. 培戈洛酶(Pegloticase)对于尿酸生成过多型，应用抑制尿酸合成药：别嘌呤醇无论尿酸高低，痛风均应持续防控，