ICD与导管消融时代： 胺碘酮抗心律失常应用.pptVIP

ICD与导管消融时代： 胺碘酮抗心律失常应用 哈尔滨医科大学附属四院 李学奇 2011. 4. 16. 胺碘酮代谢特点 口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 不同剂型的胺碘酮 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 急性作用与慢性作用不同 急性作用：直接对Na通道的阻滞，降低Vmax、减慢传导、对复极影响不大 慢性作用：干扰多种离子通道，延长APD和ERP，影响复极为主 胺碘酮的药理作用 抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的APD时程和ERP ，延长旁路前向和逆向ERP 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但Tdp不常见（发生率1％） 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 胺碘酮临床应用 房颤和房扑 快速室性心律失常 急性冠脉综合征和心力衰竭伴心律失常 心脏围手术期的心律失常 ICD病人辅助治疗 胺碘酮在室性心律失常的应用——急性治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或急性缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律 静脉胺碘酮在室性心律失常中应用 胺碘酮应用指南建议： 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 胺碘酮在室性心律失常的应用——心脏骤停抢救 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮在复苏时的作用优于利多卡因 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律 静脉胺碘酮在心肺复苏中应用 胺碘酮应用指南建议： 室颤或无脉室速的抢救时，2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于10 ~ 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 胺碘酮在心肺复苏中的应用 胺碘酮在室性心律失常的应用——“电风暴”治疗 小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 胺碘酮在室性心律失常的应用——猝死一级预防 单中心临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡 荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降 心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限 在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物 胺碘酮在室性心律失常的应用——猝死二级预防 早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存 AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率 对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD 在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂 即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受 　 胺碘酮在室性心律失常的应用——ICD辅助治疗 植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会增加ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融 Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用 胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效