手术室评价标准.doc

河北省医院手术室评价标准（试行） 医院名称： 年 月 日 项目 标 准 内 容 分值 评价方法与要点 评价结果 1. 建筑要求 20分 1.1建筑布局、流程 10 现场查看 1.1.1手术室位置环境清洁，远离污染源，自成一区 1.1.2.宜临近重症监护室、手术科室、血库、消毒供应中心、病理科、放射科等部门，路程短捷 1.1.3建筑布局符合功能流程合理、洁污区域分开的原则。限制区、半限制区、非限制区划分明确，各区域有明显的标志，三区之间应设隔断门，手术室门应保持关闭状态 1.1.4手术室应设无菌手术间、一般手术间和隔离手术间，隔离手术间应设在限制区入口或直接与室外走廊相通 1.1.5 刷手间宜分散布置，每2～4个手术间应设一个刷手间；洁净手术室刷手间可设在洁净走廊内 1.1.6尚未将手术器械交由供应室集中处理的手术室，器械清洗、包装、灭菌等区域的建筑布局必须符合《河北省供应室评价标准》中的相关要求 1～4项不达标-2， 5、6项不达标-1 各项有一处不达标-0.5 1.2室内建筑与设施要求 10 现场查看 1.2.1手术室建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的原则；吊顶、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁；若有外窗应为双层密闭窗 1.2.2手术间内不得使用普通空调、电扇 1.2.3手术间内设置的插座、开关、器械柜、观片灯均应嵌入墙内，不得突出墙面；普通照明灯应为嵌入式密封灯带 1.2.4手术室设置能自动切换的双路供电设施及应急备用电源，保证用电可靠性。每个手术间设独立专用配电箱，配电箱设在走廊侧墙内 1.2.5手术室内若有地漏应为密封，排水功能良好 1、4、6项不达标-2 ２、3、5、7 不达标-1 各项有一处不达标-0.5 1.2.6 应配备应急灭菌设备，禁止使用福尔马林自然蒸发熏箱作为灭菌方法 1.2.7 应配置消防设施，并有明显标识；要设有安全通道，并畅通 2. 基本装备 与设施 10分 2.1手术间配备 5 实地查看 2.1.1无影灯、手术床 2.1.2氧气、负压吸引装置 2.1.3应配备记时器、温湿度计、观片灯、药品柜、器械柜、输液导轨或架、器械台、器械托盘等 2.1.4上述装置功能完好、适用 1～3项不达标-1缺一项-0.5 第4项不达标-2 2.2刷手间配备 5 2.2.1洗手池水龙头应为非手动开关 2.2.2应备洗手液、手消毒液装置。洗手液、手消毒液出液器应采用非接触式，盛装的容器应每周进行清洁和消毒 2.2.3手刷、擦手巾应一用一消毒 2.2.4刷手间内应安装钟表 1、4项不达标 -0.5 2、3项不达标-2 3、组织管理 15分 3.1人员管理 5 现场检查 3.1.1三级医院手术室应设科护士长1人、护士长2～3人，护士长应具有主管护师以上职称、5年以上手术室工作经历；二级医院设护士长1～2人，具有护师以上职称、3年以上手术室工作经历 3.1.2护士需注册后经过专业培训方可独立工作，与手术床之比2～3.5:1，人员梯队应结构合理 3.1.3应根据工作需要配备一定数量的保洁及其他辅助人员，须经培训后上岗，掌握常规消毒隔离知识 3.1.4有各级人员培训计划，培训内容针对性强，每年有计划的派出进修或参加省市级以上专业培训或学术交流 1、3、4项不达标-1，第2项不达标-2 3.2制度管理 10 现场查阅、考核、提问 3.2.1建立健全各项规章制度，应有：手术室工作制度、参观制度、查对制度、消毒隔离制度、病人安全管理制度、交接班制度、手术物品清点制度、手术器械物品管理制度、手术室无菌操作原则、手卫生规范 1、3、4、5项不达标-2 3.2.2 应有各岗位职责，主要有护士长、器械护士、巡回护士岗位职责，各个班次职责 3.2.3应有器械护士、巡回护士、供应护士工作程序及质量检查标准，制定各项技术操作规程 3.2.4有火灾、停水、停电、急用手术器械、多台急诊手术等突发事件应急预案及处理程序 3.2.5上述各项制度、职责、工作程序、技术操作规程、质量检查标准、应急预案内容具体适用，工作人员应当知晓并遵照执行 3.2.6科室建有质量管理小组，定期对工作质量进行检查、分析、评价，有改进措施 项目不全缺一处-1，内容不适用一处-0.5，未掌握-1，掌握不全-0.5 2、6项不达标-1 4、安全管理 15分 4.1患者安全管理 10 现场检查、提问 4.1.1有手术患者访视制度并能落实 4.