抗菌药物临床应用若干问题分析.pdfVIP

? 148 ? Herald of Medicine V0 1. 34 Supp1. Au♂1St 2015 抗菌药物临床应用若干问题分析 刘玉魁，羊永宏，沈丹霞 (冀中能源峰峰集团总医院嘟嘟院区药剂科，郎嘟 056∞2) 摘要 目的探讨抗菌药物在临床应用中的若干问题。方法 药师查房抽查病历医嘱用药分析，查阅文献，参与 典型病例会诊商议抗感染治疗给药方案。结果 抗菌药物治疗情况中易出现的问题进行相关的理论阐述，提出预防感 染及治疗具体规范的方法。结论 医药护紧密配合并认真参与临床药物治疗工作，督导安全合理应用抗菌药物，提高疗 效。 关键词 抗菌药物;细菌耐药性;不良反应 中图分类号 R978.1; R969 文献标识码 C ∞文章编号 l 4 -0781(2015)08 增-0 148 -03 抗菌药物在临床应用中应遵循卫生部颁布的《抗菌药物临 床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法机广大临床 医师要严格执行认真工作。然而在临床实际应用中却发现有 若干问题，具体归纳类型如下:①预防应用抗菌药物与治疗用 药(围手术期) ;②抗菌药物的联合用药;③细菌耐药性与对策; ④抗菌药物的适宜溶媒与滴速;⑤抗菌药物的不良反应。这些 问题需要逐一分析探讨。 1 预防用药与治疗用药 1.1 预防性用药与治疗用药的概念截然不同 预防用药是在 感染尚未发生之前即开始用药，主要是因为患者将有感染的高 危因素(如于术、创伤、分娩等)的经历，有明确的时间性和目标 性，而治疗用药是在感染的情况下应用，已有明确的细菌感染 和治疗目的。特别指出预防手术感染，应强调手术操作时患者 体内组织中抗菌药物浓度要保持有效的杀菌水平。一般情况 下手术结束后则应尽快停用。 例 1 ，男， 78 岁。诊断为腰椎间盘突出。某创伤综合医 院骨科医师为患者实施腰椎间盘突出矫正术，为预防感染术前 3 d 静脉滴注头子包暖酣/舒巴坦 3 g , bid ，术后继续应用 13 d( 曾 出现腹泻先兆) ，发生严重球、杆菌失调，即抗菌药物相关性腹 泻(二重感染， AAD) 而死亡。结果分析为大量、长期滥用抗菌 药物而引起。这一病例曾引起纠纷，后由于无法举证预防感染 大量、长时间应用超广谱抗菌药物的证据而败诉，被索赔。 二重感染发病率因人群及抗菌药物的差异而不同，一般在 5% -2513毛。病因:①抗菌药物造成肠道菌群失调，使肠道生理 性菌明显减少，未经发酵的多糖、有机酸、阳离子滞留肠道引起 渗透性腹泻。②氨基昔类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肤 等直接损害肠秸膜、使肠上皮纤毛萎缩，导致吸收不良性腹泻。 ③抗菌药物使艰难梭状芽抱杆菌产生肠毒素(毒素 A) 和细胞 毒素(毒素 B) ，毒素 A 破坏教膜上皮细胞的 cAMP 系统使水、 盐分泌增加，致分泌性腹泻，毒素 B 直接损伤肠壁细胞引起炎 症、渗出性腹泻。研究显示:应用抗菌药物级别越高，抗菌药物 相关性腹泻出现时间越早 [IJ 。因此老年人选用抗菌药物尽量 收稿日期 2014-12-23 修回日期 2015 -03 -05 作者简介刘玉魁 (1965-) ，男，河北部郭人，主任药师，学士，研究方 向:医院药学临床药学。电话 :0310-2119813. E-mail: tengfei. 668@ 163 com o 不用高级、超广谱，用药 4 - 5 d 后注意大便性状，必要时做 竞技/杆比例大便涂片查找真菌。抗菌药物相关性腹泻发生后 抗真菌治疗以口服足疗程为主，但真菌肠炎合并尿路感染者宜 静脉滴注治疗。也可同服肠道益生菌使肠秸膜屏障修复，保证 肠道菌群平衡减少抗菌药物相关性腹泻的发生 [2J 。 临床预防用药中存在问题如:适应证不当、用药时机不当、 疗程过长、预防与治疗概念混淆、局部用药过多等。要严格控 制围手术期预防性应用抗菌药物的指证，对预期感染率 5% 或一旦发生感染其后果严重的病例择时应用抗菌药物。美国 指南和我国《抗菌药物临床应用指导原则》对预防性用药均有 明确规定:手术野有否污染或污染可能;分娩期新生儿 B 族链 球菌感染预防;脾切除菌血症预防;基础心脏病者细菌性心内 膜炎预防;血液病及免疫缺陷者感染预防等 [3J 。 1.2 针对菌群和组织中药物浓度 鉴于组织屏障、脂溶性、药 物性质等因素，有些组织不易被抗菌药物所穿透，选药时应予 注意。颅脑外科感染可选青霉素和头抱菌素类、氨曲南、氟喳 诺酣类和亚胶培南、美罗培南;骨组织感染可选克林霉素、头抱 拉定、头抱峡辛和环丙沙星;外科(固定物植入)术宜选头砸瞠 林、头抱拉定、头于包峡辛;莫西沙星在膜腺中浓度最高，可首选 膜腺手术应用。预防切口感染，主要针对金黄色葡萄球菌，宜 选头抱瞠林、头抱拉定、头抱映辛;前列腺部位于术选择脂溶性 强的抗菌药物，宜选红霉素、甲枫霉素、磺肢甲噶