Herbert螺钉固定术中不植骨治疗稳定性腕舟骨骨不连.docVIP

Herbert螺钉固定术中不植骨治疗稳定性腕舟骨骨不连 　　摘要：目的 探讨Herbert螺钉内固定术中不植骨治疗稳定性腕舟骨骨不连的手术方法及临床疗效。方法 对14例稳定性腕舟骨腰部骨不连的患者采用Herbert螺钉加压固定联合桡骨茎突切除术治疗，术中不植骨。术后定期拍摄X线片，观察骨折愈合情况，采用Cooney腕关节评分评估患者腕关节功能。结果 Cooney腕关节评分：优8例，良5例，可1例。结论 Herbert螺钉内固定联合桡骨茎突切除术治疗稳定性腕舟骨腰部骨不连，手术简单，术中无需植骨，骨折愈合率高，能取得较理想的临床效果。 　　关键词：舟骨；骨折；不愈合；Herbert螺钉；桡骨茎突切除 　　腕舟骨骨折在腕骨骨折中最常见，占腕骨骨折的60%[1-2]。因腕舟骨自身的解剖学特点及生物力学等多种因素，常发现骨折延迟愈合，不愈合及骨折近端的缺血性坏死。腕舟骨骨不连将导致腕关节生物力学的改变和腕关节功能受损。治疗的目的是缓解腕关节疼痛，促进骨折愈合及腕舟骨解剖形状的恢复，改善腕关节的功能。采用带血管的骨移植治疗陈旧性腕舟骨骨折是一种有效的治疗方法，但是术后腕关节需较长时间的固定，术后腕关节僵硬仍然是一个有待解决的难题[3]。Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折具有术后腕关节固定时间短，可早期进行工作和生活，骨折愈合率高，腕关节功能性良好等优点。自2008年7月～2013年9月我们采用Herbert螺钉内固定联合桡骨茎突切除术，术中不植骨，治疗稳定性腕舟骨腰部骨不连患者14例，获得的较好的结果。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组共14例，均为男性，年龄19～35岁，平均27.5岁。右手10例，左手4例。平均病程为6.3月（2.8～16月）。纳入标准：所有病例均有腕关节疼痛，鼻烟窝压痛，腕关节不同程度的活动受限。在腕关节正、侧位及斜位X线片显示均为腕舟骨腰部骨折，骨折端无移位或移位不超过1 mm，无创伤性关节炎表现，骨折端无假关节形成，骨折端有吏性变6例，硬化1例。根据Herbert分型[4]为C型或D型病例，其中C型6例，D1型7例，D2型1例。 　　1.2方法 臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。做腕关节外侧纵行切口，长约4～5 cm，保护桡神经线支及头静脉显露桡骨茎突后将腕关节尺侧倾斜，用骨刀斜行切除部分桡骨茎突，切除范围一般不超过4 mm。直视下显露腕舟骨骨折线，骨折近端及骨折远端与大多角骨的关节面，选用1根导针，从腕舟骨远端桡掌侧进针与前臂长轴呈约45°向腕舟骨背尺侧钻入。C臂机透视在前后位及侧位图像上，确认导针置于腕舟骨位置良好，直视下拧入适当长度的Herbert螺钉，再次C臂机透视确认骨折固定情况及螺钉位置，缝合切口。术后用包括拇指的前臂石膏托固定2 w，拆线后应用拇指人字型石膏营型固定6 w。在除石膏托之前行手指的功能锻炼，拆除石膏营型后行腕关节功能锻炼。 　　1.3影像学及临床评估 所有患者术后8 w拆除石膏后，行腕关节正侧位及腕舟骨斜位X线片来评估腕舟骨愈合情况，以后每间隔1个月重复摄片，直至骨折愈合。必要时行腕部CT检查。所有患者术前用角度计量器记录腕关节背伸、掌曲，尺偏方向的活动度，以确定术前腕关节的活动范围。在最后一次随访时，用相同方法记录术后腕关节的活动范围及健侧腕关节的活动范围。用握力器测量患侧与健侧的握力，以患侧占健侧的百分比记录握力。采用Cooney腕部评估标准进行评分[5]包括：①疼痛；②腕关节活动度；③恢复工作情况；④握力与健侧的百分比。每项25分，共100分。优：90～100分，良：80～89分，可：65～75分，差：65分。 　　2 结果 　　所有14例患者均获得随访，随访时间12～19月，平均14.5月。13例获得骨性愈合，平均愈合时间：4.1月（3～9月），1例D2型骨折患者未愈合。见图1，图2，图3。所有患者术后切口无感染，腕关节疼痛基本消失，腕关节平均活动度：背伸75°（术前54.2°），掌屈81.2°（术前66.3°），尺偏35.2°（术前36°），所有患者都恢复到术前工作状况，握力平均为42 kg为健侧的90.1%。根据Cooney腕关节评价标准：优：8例；良：5例；可：1例。1例D2型骨折未愈合，因腕关节功能较术前改善，病人拒绝再次手术。 　　3 讨论 　　腕舟骨的血液主要来自桡动脉的分支，桡动脉的桡背侧分支从腕舟骨背侧缘进入腕舟骨中段的滋养孔中，之后再骨内延伸至腕舟骨近端，提供腕舟骨近极70%～80%的血供。桡动脉的掌侧支从舟骨结节进入，提供腕舟骨远极20%～30%血供。腕舟骨近1/3无血管进入，正常情况下处于低血液循环状态，腕舟骨腰部骨折后，其滋养血管损伤，近端丧失血供，骨折不易愈合。此外，腕舟骨细长，腰部较细，其远端超过近排腕骨，腰部