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哈尔滨市城镇基本医疗保险定点零售药店 2012年资格证年审申请表 单位公章： 主管部门： 资格证号：□□□□ 单位名称 单位地址 区 街 号 负责人姓名 单位固定电话 □□□□□□□□ 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 负责人电话 □□□□□□□□□□□ 营业执照号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 发证机关 省 市 区 工商行政管理局 营业执照有效期 □□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日 药品经营许可证号 □□□□□□□□□□ 有效期 □□□□年□□月□□日 营业面积 设备情况 药剂师 姓名 药剂师证号 发证机关 姓名 药剂师证号 发证机关 姓名 药剂师证号 发证机关 填表人： 单位负责人： 填报日期： 年 月 日 填表要求： 1、应真实填写本表，所填写内容要求与所附资料一致。 2、此表在网上下载，填写后加盖单位公章。 注：报表时请携带原件、复印件（营业执照副本、药品经营许可证副本、药剂师证、定