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三踝骨折治疗体会 　　摘要：目的 通过三踝骨折的手术治疗，观察其疗效，探讨一种恰当的手术及内固定方式。方法 收集自我院2007年9月～2011年1月手术治疗的81例三踝骨折临床病例，观察治疗前后关节疼痛与关节功能改善情况。结果 随访6个月～2.5年，术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，X片示骨折复位良好，达解剖复位。按Olerud和Molander的评分标准，B型57例，优良47例，可8例，差2例，优良率82.5%；C型24例，优良19例，可4例，差1例，优良率79.2%。总优良率81.5%。结论 手术是治疗三踝骨折的有效方法。 　　关键词：三踝骨折；手术；内固定 　　三踝骨折又称Cotton骨折，Henderson骨折是一种严重的踝关节骨折。交通事故、高处坠落伤是三踝骨折的主要原因，并且有逐年上升的趋势。踝关节是人体负重最大的关节，三踝骨折系踝关节严重损伤，一般合并有踝关节脱位。骨折后如关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，容易发生创伤性关节炎，影响患者的生活质量以及日常工作。自2007年9月～2011年1月，本文对我院81例三踝骨折临床病例进行了内固定手术，观察治疗前后关节疼痛与关节功能改善情况结果，随访6个月～2.5年，疗效满意，现在报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组81例，男53例，女28例。右侧42例，左侧39例。年龄18～52岁，平均年龄33.7岁。所有病例均有外伤史，通过踝关节正、侧位片及重建CT确诊，均为新鲜骨折且骨折移位明显。按Weber的AO分型B型57例，C型24例。车祸27例，高空坠落伤21例，运动扭伤19例，平地摔倒12例，重物压伤2例。开放性损伤22例，闭合性损伤59例。伴有多发性骨折6例，合并颅脑损伤4例，有韧带、肌肉、肌腱或血管神经等多种软组织损伤18例，伴有不同程度胫腓韧带损伤或胫腓下关节分离63例。手术距离受伤时间4h～16d。 　　1.2方法 采用连续硬膜外或全麻。手术在止血带控制下进行，体位和入路根据后踝骨片的位置而定，如后踝骨片位于内侧，则患者取平卧位，患肢先屈膝，采用内后侧切口显露后踝和内踝，再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝。如骨折片位于胫骨远端外侧，则先采用侧卧位，患侧在上，采用腓骨后外侧切口，切开皮肤、皮下，显露腓骨长短肌，剪开肌鞘，分开肌间隙，向两侧牵开腓骨肌，暴露后踝。在跟骨上横穿1枚斯氏针，在牵引跟骨下充分暴露胫距关节，将后踝复位，先打入1枚克氏针作固定针，再以大小适当钻头由后向前钻孔，拧入术前测量好的1枚加压螺钉固定后踝，检查胫距关节面，拔除固定针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝，复位后放入一长4～6孔的接骨板。检查下胫腓联合，如有不稳，在下胫腓联合上方1.5～2cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔，拧入1～2枚加压螺钉，长度以通过胫骨一成皮质为宜，再依次上好其余普通螺钉。再平卧位，采用以内踝为中心作内侧弧形切口，暴露三角韧带和内踝，复位后，在内踝尖端偏外与胫骨纵轴成45°角钻孔，再拧入1枚加压螺钉。松止血带，彻底止血后冲洗伤口。检查关节活动度正常及内固定牢靠后，置引流，缝合切口，包扎后以小腿石膏托固定。术后早期（1～2w）即行足趾主被动伸屈活动。 　　2 结果 　　术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，X片示骨折复位良好，达解剖复位。随访时间6个月至2.5年，平均2年。按Olerud和Molander的评分标准，B型57例，优良47例，可8例，差2例，优良率82.5%；C型24例，优良19例，可4例，差1例，优良率79.2%。总优良率81.5%。 　　3 讨论 　　三踝骨折手术入路主要取决于后踝骨折，后踝骨折有多种切口可以选择： Gatellier和Chastang入路、Colonna和Ralston入路、Broomhead入路、踝关节后侧入路、踝关节后外侧入路等，由于踝关节后外侧入路在处理累及Volkmann三角的踝关节骨折方面具有简单、安全和快捷的优点，因此目前临床应用较多。主要根据CT显示的后踝骨块位置选择手术入路。后踝骨折的内固定指征一般是根据骨折块的大小来确定，后踝骨折累及胫骨远端关节面四分之一以上时，距骨稳定性显著下降，易向后上方脱位，应予复位内固定。 　　踝关节骨折后踝内固定尚存争议。后踝骨折大于胫骨下端关节面1/4时，距骨在踝穴上方失去稳定性，容易发生向后上方移位。王亦璁认为后踝骨折经闭合复位后关节面移位大于1mm者，应行切开复位螺丝钉内固定[1]。有学者认为如后踝骨折累及关节面大于25%～30%，应行切开复位内固定治疗，以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致发生创面性关节炎的危险性。实验证明，胫骨后部骨折块累及关节面超过30%，可在向后的方向上造成踝关节不稳定[2]。后踝和内踝采用加压螺钉固定，效