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教学药历 编号： FTT07 建立日期： 2015 年 07 月 29 日 建立人： 冯婷婷 姓 名 胡作菊 性 别 女 出生日期 1948年12月13日 病例号 住院时间：2015 年 07 月 28日 出院时间：2015年 08 月03日 籍 贯：湖北武汉 民 族：汉 工作单位：无 家庭电话： 手 机 号联系地址：宜昌市夷陵区虾子沟 身高(cm) 158 体重(kg) 57 体重指数(Kg/m2) 22.83 血 型 不详 血压(mmHg) 120/80 体表面积(m2) 1.67 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无烟、酒、药物依赖 主诉和现病史： 主诉：自幼反复咳嗽、咳痰，再发加重1周。 现病史：患者自幼起反复因受凉或劳累后出现咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，每予抗感染等治疗症状可缓解。1周前患者因受凉后再发咳嗽、偶咳绿脓痰，痰不易咳出，伴胸闷不适，无发热、盗汗，无恶心、呕吐等不适，于我院门诊就诊，胸片检查示：双肺感染。为求进一步诊治，门诊以“支气管扩张症并感染”收住我科。起病以来，患者饮食、睡眠及精神欠佳，大小便如常，体力稍下降，体重无明显改变。 查体：T36.0℃，P79次/分，R21次/分，Bp120/80mmHg，SPO2:99%；神志清楚，自动体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀；颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音低，左下肺可闻及固定的湿啰音；HR79次/分，律齐，心音可，无杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩痛；双下肢无水肿。 既往病史： 患者30余年前确诊肺结核并行抗结核治疗，自诉现已治愈。 既往用药史： 患者既往发病使用抗菌药物治疗方案不详，近期无用药史。 家族史： 个人史：生于湖北武汉市，久居宜昌，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史；无放射物、毒物接触史，无毒品接触史；无吸烟、饮酒史；?已婚育；否认家族中有传染病及遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 无药物、食物及其他物品过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 支气管扩张症并感染 出院诊断： 1、支气管扩张症并感染 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 初始治疗方案分析： 患者老年女性，自幼起反复因受凉或劳累后出现咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，每予抗感染等治疗症状可缓解。1周前患者因受凉后再发咳嗽、偶咳绿脓痰，痰不易咳出，伴胸闷不适，我院门诊胸片检查示：双肺感染；入院查体肺部听诊：左下肺闻及固定的湿啰音。根据《共识》，该患者“支气管扩张症并感染”的诊断明确。 针对患者病情，医师给予以下初始药物治疗： 1、抗感染 《成人支气管扩张症诊治专家共识（2012版）》（成人支气管扩张症诊治专家共识编写组）指出，60%-80%的稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在致病菌定植；病情较重者常见致病菌为流感嗜血杆菌；根据《2014铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》（中华医学会呼吸病学分会感染学组），该患者为慢性结构性肺病：支气管扩张症，具有铜绿假单胞菌感染的危险因素。《共识》提出，原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能。铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南（无论2007年的IDSA还是2005年ATS指南)均推荐联合用药，包括抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗铜绿假单胞菌β-内酷胺类+喹诺酮类，或抗铜绿假单胞菌的喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类药物治疗，如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南。医师初始经验性使用阿米卡星联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，根据《共识》、结合患者病情，临床药师认为抗感染药物选用合适。 2、祛痰 患者此次发病咳嗽、偶咳绿脓痰，痰不易咳出，使用粘液溶解性祛痰药 桉柠蒎肠溶软胶囊。该药能改善气管粘膜纤毛运动，促进呼吸道腺体的分泌作用，并使粘液移动速度增加，有助痰液排出。文献显示本品具有抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀面起到舒张支气管作用。 主要治疗药物： 药 物 名 称 用 量 用 法 开始时间 结束时间 桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3g po tid 2015-07-28 2015-08-03 0.9%氯化钠注射液 250ml ivgtt qd 2015-07-28 2015-08-03 硫酸阿米卡星注射液 0.4g 0.9%氯化钠注