江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式.doc

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式 ╳ ╳ ╳ 宠物医院动物诊疗基本信息表 主人姓名： 宠物名字： 病历（案）号： 地 址： 邮 编： 电 话： 手机： E-mail： 宠物种类： 品种： 体重： 颜色： 出生日期： 既往病史： 曾经就诊医院： □雌性 □绝育 绝育手术日期： □雄性□ 去势 去势手术日期： 一般性记录 宠物来源：□繁殖场 □宠物商店 □动物主人 动物接受领养时的年龄： 生活环境及方式：□平房 □楼房 □经常到公园散步 □每天运动 生活环境是否有过改变： 行为 □平静 □友好 □紧张 □好斗 □经常损坏家中物品 最近行为举止的变化： 营养状况 饮水情况：□正常 □增加 □减少 宠物食物：□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品 商品性宠物食品的品牌为： 频率：□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食 盛放动物食品容器材料：□塑料 □金属 □其它（请详细说明） 动物食品的变动情况： 繁殖情况 雌性 发情周期是否有规律：□有 □否 上次发情日期： 前次怀孕时间： 雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显 上次接种疫苗时间： 年 月 日 接种疫苗：□犬五联或六联 □犬咳 □狂犬 □猫三联 □其它 驱虫：□体内□体外 上次驱虫时间： 年 月 日资料更改日期： 年 月 日 ╳ ╳ ╳ 宠物医院 病历记录单 主人姓名： 电话： 档历（案）号： 宠物名字： 种类： 品种： 性别： 年龄： 体重： 临床检查、诊断与治疗记录： 编号： ╳ ╳ ╳ 宠物医院 处方笺 主人姓名 住址 电话 宠物姓名 种类 品种 性别 年龄 体重 （kg） 病历（案）号 R 执业兽医师： 年 月 日