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东京海上日动火灾保险（中国）有限公司 上海 分公司 机动车辆保险索赔申请书 被 保 险 人 报 案 号 交强险保单号 商业险保单号 报 案 时 间 出险经过及损失情况： （驾驶员） 驾驶的（车牌号码） 车辆，于 年 月 日 时 分许， 在 地段，因（事故原因） 发生事故， 造成□本车 □三者车 □三者财产损失 □本车人伤 □三者人伤损失，现就本次事故由□被保险人 □第三者 正式申请索赔。 三 联 系 人 联 系 电 话 车 牌 号 码 厂 牌 型 号 商业/交强险承保公司 者 信 息 指定银行账号信息 开户名称： 开户银行及支行： 银行账号： 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证 明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人 、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。 联系电话： 被保险人： （签字或盖章） 申请日期： 委托书（仅在要求向被保险人以外的第三方支付赔款的情况下填写） 兹由被保险人（委托方） 全权委托（受委托方） 办理本次索赔申请的事宜，并领取车险赔款。 联系电话： 被保险人（委托方）： （签字或盖章） 申请日期： 索赔所需材料 ? □ 索赔申请书（本式） □ 保险车辆维修发票及清单 □ 三者车辆维修发票及清单 □ 交通事故责任认定书 □ 保险车辆行驶证复印件 □ 三者车辆行驶证复印件 □ 自行协商处理协议书 □ 保险车辆肇事司机驾驶证复印件 □ 三者车辆肇事司机驾驶证复印件 □ 事故证明书 □ 施救费发票 □ 银行卡复印件 □ 被保险人身份