个人理赔申请书.pdf

个 人 理 赔 申 请 书 第一部分 被保险人与索赔权利人基本信息 （如投保人、被保险人或受益人的联系电话、通讯地址有变化，且合同未 终止的，请及时到我公司进行更正手续） 被保险人姓名 身份证号码 证件有效期 职业 国籍 联系电话 保险单号 索赔权利人姓名 身份证号码 证件有效期 职业 国籍 联系电话 电子邮箱 与被保险人关系 □法定监护人 □指定受益人 □法定继承人 （注：如索赔权利人与被保险人为同一人则无须填写此栏） 通讯地址： 省 市 区 邮政编码：□□□□□□ 第二部分 事故信息 □意外医疗费用 □意外住院收入补偿 □住院医疗费用 □住院收入补偿 □残疾 理赔申请类型 □意外身故 □疾病身故 □宣告死亡 □重大疾病 □保费豁免 □养育金 □其它 事故时间： 事故地点： 就诊医院： 医院诊断： 事故原因及经过： 事故是否上报相关行政管理部门：□是 □否 若是，已报告：□公安局/派出所 □交警 □劳动部门 □卫生部门 □其他 第三部分 保险经历 被保险人是否在其他机构 （社保、农村合作医疗、其他商业保险公司）享有人身医疗保障：□是 □否 若 “是”，请填写机构名称： 第四部分 银行信息 如果理赔申请获得批准，我 开户银行或储蓄所名称 （们）授权贵公司将理赔金划 银行活期结算账户 入以下账户： 账户人姓名 第五部分 授权委托 申请办理类型：1. □本人申请 2. □委托他人代办 （□代理人或客户经理□亲属□其他）委托他人代办须填写 《授权委托书》 授权委托书：兹委托________________先生/女士， 有效证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 前往贵公司办理理赔事宜，并代为领取贵公司出具的所有理赔相关文书。本人委托代办人所提供的相关资料仅限此次申请之用，且 确认委托日期与本人上述业务的申请日期一致，由此产生的后果由委托人承担。 委托人签名：____________________ 第六部分 反保险欺诈提示 请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：1.故意虚构保险标的;2.对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程 度;3.编造未曾发生的保险事故;4.故意造成财产损失的保险事故；5.故意造成被保险人死亡、伤残或