中远集团医保数据并轨工作宣传提纲（二）.pdf

中远集团医保数据并轨工作宣传提纲 （二） 一、医保数据并轨后北京市医保对中远参保人员按照两类情况进行管理？ 答：按照北京市《关于对中国远洋运输（集团）总公司〈关于中远集团工 伤、生育保险纳入北京市社保管理及医保数据并库市医保系统有关问题的请 示〉的批复》（京人社医复[2013]85 号）要求，“中远集团京内参保职工发放社 会保障卡（以下简称：社保卡），执行北京市基本医疗保险相关政策；京外参 保职工不发社保卡，但因退休后长期在京居住且就医的参保人员，由中远社保 中心负责申请办理社保卡，按照京内参保职工发放社保卡规定管理”。 北京市考虑到中远的特殊情况，将中远集团参保人员划分为持社保卡和不 持社保卡人员管理，主要基于以下原因：一是北京市实行的是省级医保统筹， 尚不能实现全国范围的持卡异地结算，集团京外人员全部发卡也无法解决异地 持卡结算问题；二是并轨后中远不持卡人员定点医院、就医和费用申报、审核 等业务仍由中远社保中心管理，继续发挥中远社保系统作用；三是通过对在京 参保人员发放社保卡，可以最大程度地方便其医疗和费用结算，同时也可与北 京市其他参保人员一起实行统一管理，符合北京市医保管理要求。 二、医保数据并轨后参保人员定点医院选择和变更有那些新要求？ 答：医保数据并轨后，按照北京市医保文件规定要求，中远未持社保卡人 员可在单位所在地及居住地选择5 家（含1 家中医或专科，另单位所在地和居 住地为一地的，只能在一地选，单位所在地和居住地为两地的，可在两地选， 但不允许在三地选）医保定点医疗机构作为本人的定点医院就医，同时也可直 接到北京市的医保 A 类、中医、专科定点医院就医，但不能到当地的中医和专 科医保医院就医（否则，发生的医疗费用医保不予报销）。在京持社保卡人员 与北京其他参保单位人员一样可以选择4 家医保定点医院，北京市医保A 类、 中医、专科定点医院可直接就医，不受本人定点医院限制。 参保人员选定的定点医院每年5 月份可以按医保规定申请变更一次，次月 生效。参保人员需要在定点医院变更生效后就医，发生的医疗费用医保方可报 销。如采取先就医后申请变更定点医院的，变更生效前发生的医疗费用医保不 1 予报销，全部由个人自负。 按照北京市医保规定，无论持卡还是不持卡参保人员，因病住院期间都不 能发生门诊医疗费用，否则，医疗保险不予报销，完全由个人负担。因此，须 要特别引起单位和职工的高度重视，避免给个人带来经济损失。 三、医保数据并轨后对参保人员门特病定点医院选择、就医和费用报销有 那些新要求？ 答：按照北京市医保文件规定，中远集团参保人员的门诊特殊病（以下简 称：门特病）审批须上报到北京市西城区医保部门审批与管理。在选择门特病 治疗医院时，按以下两种不同情况选择： 对于未持社保卡人员门特病治疗医院，必须是本人在京外当地选择的定点 医院；对于持社保卡人员门特病治疗医院，应为本人选择的北京市医保定点医 院，但肝脏、肾脏、心脏等移植手术后的门诊抗排异治疗，必须在北京市指定 的医保定点医院治疗，同时也须经过北京市西城区医保部门审批，审批后门特 病医院中途不能变更。 门特病人员须在门特病审批生效后和审批期限内就医，否则，发生的医疗 费医保不能按相关待遇规定给予报销。 门特病人员在门特病审批期限到期时，如还需要继续进行门特病治疗，必 须按规定时间要求，在门特病审批到期前重新续办门特病治疗申报审批手续， 未按规定要求重新办理门特病申报审批手续的，发生的医疗费用不能按照门特 病报销标准报销。 四、医保数据并轨后对参保人员急诊就医和医疗费用报销有那些要求？ 答：按照北京医保有关规定要求，参保人员应在本人定点医院就医，但因 急症可就近在当地的医保定点医院就医，发生的急诊医疗费用医保给予报销， 同时要求参保人员在病情稳定后应去本人定点医院进行治疗。特别要提醒的是 参保人员虽为急症，但如在当地非医保定点医院就医，发生的医疗费用医保也 不予报销，全部费用需由个人自付。 参保人员急诊应符合急诊的条件，不符合急诊条件，既使提交报销的医疗 费用收据有医院急诊章，其发生的医疗费用医保也不予报销。因此，要大家要 2 特别引起注意，避免给个人带来经济损失。 五、医保数据并轨后对参保人员就医和用药有那些要求？