医保管理要有的放矢.pdfVIP

6 ■建言献策 B 妍 医保管理要有的放矢 妍 李 / ——海淀区医保中心剖析医疗机构指标使用超支原因 编 美 ■ 通讯员 聂佳莹 晨 慧 7 类问题导致医疗机构指标超支 年66月月 解决问题需多部门联动 蒋 至至1212月月，，海淀医海淀医 / 辑 保中心对区内保中心对区内3838 编 不合理的因素就是医保 用或违反仪器禁忌症规定使 家医疗机构开展家医疗机构开展 找出问题的的症结所在， 悬之，而应脚踏实地，切实利 ■ 管理中的靶点，靶点问题从表 用、同一仪器收费多样、治疗 了了224224次驻院巡次驻院巡 就能有的放矢，实现医保管理 于医疗机构的发展，增加临床 曼 面上分析主要有7 大类：1、检 登记存在缺失的现象、使用自 查查，，驻院巡查的范驻院巡查的范 工作的精而专。针对不知而为 工作人员的支持和理解。同 杨 / 验类，如使用国产试剂申报进 制简易装置开展治疗、未按物 围包括同期指标围包括同期指标 之，区县医保经办机构应做好 时横向对比同级同类医疗机 编 责 口费用、检测样品种类与实际 价规定多收取药品或材料费 使用超支或明显使用超支或明显 以下四个功课：1、对现有医保 构，相互学习先进的管理方 ■ 收费不符、检测方法与实际收 用、收费标准概念模糊如部 结余的二结余的二、、三级和三级和 政策中具有原则性和需重点注 法，取长补短，避免医疗机构 费不一致、试剂过期、无检测 位、人次、光斑等；5 、病历抽 一级及以下医疗一级及以下医疗 释的字眼进行解读，翻译成对 间管理水平良莠不齐的现象。 仪器申报相应检验项目等；2 、 查，收费项目与遗嘱、报告单、 机构机构；；巡查的方式巡查的方式 所有医疗机构而言通俗易懂的 与解决“不知而为之”的 药品使用类：药品单次用法超 治疗记录等数量不符、对于长 分为现场调研或分为现场调研或 语言。2、在原有管理基础上开 方法不同，处理“知之而为 说明书规定用量、药品使用超 期住院的患者分解住院次数、 驻守驻守，，调研与驻守调研与驻守 展长效的监督指导机制，充分 之”的问题则任重而道远。 说明书规定范围、违反“急三 重复检查或过度检查、病历记 的区别在于周查的区别在于周查 应用微信公众平台、季度医保 就处罚力度而言，国家立法 慢七和十种慢病开药规定”、 录的内容与化验结果不符等； 的频率的频率；；巡查的内巡查的内 工作会、医保信息发布平台、驻 机关应对刑法第226 条进行 处方无诊断或医师签名、改变 6 、人员资质类，执业医师的执 容包括医疗机构容包括医疗机构 院巡查等途径，收集问题，同一 解读，对骗取医疗保险基金 用药途径等；3 、口腔收费类， 业地或执业范围与执业证不 超支或结余原因超支或结余原因 解答，并对个别医疗机构采用 的行为给予明确的判断标准 实际操作的内容或数量与申 符、为参保人提供其他治疗的